抑郁对慢性心力衰竭的影响
作者：*娜李真
文章来源：中华心血管病杂志,,45(6)
年美国心脏协会在Circulation上发表科学声明，将抑郁症列为与肥胖、高血压、糖尿病、吸烟同等地位的心脏病危险因素。中国慢性心力衰竭(心衰)患者抑郁症发病率约为40.1%，部分欧洲国家心衰合并抑郁症发病率为10%～79%。抑郁症作为心衰的常见合并症，是心衰预后不良的独立预测指标。研究表明抑郁症不仅降低心衰患者生活质量、增加再住院率，并且可增加心衰的发病率及死亡率、降低心功能，影响患者预后。
一、心衰罹患抑郁的危险因素
心衰患者并发抑郁的危险因素较为复杂，除临床疾病因素外，还包括很多社会因素。有学者研究发现基础健康状况差、既往心衰住院病史、抑郁病史及心肺复苏史可作为心衰患者发生抑郁的危险预测因子。心衰的严重程度也与抑郁发病相关。
Aguiar等的研究显示心衰患者血浆B型利钠肽(BNP)≥ng/L可使罹患重度抑郁症的风险增加约12倍。另有研究显示纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ级者更易合并抑郁。
Havranek等提出独居、酗酒、经济负担重和基础健康状况差是抑郁发生的独立预测因子，无上述因素的患者，年抑郁发病率仅约7.9%，而存在1个、2个及3个危险因素时，年发病率分别为15.5%、36.2%及69.2%，并且该研究还发现健康状况较差和患抑郁症风险呈正相关。
Lossnitzer等报道吸烟、年住院率4次以上，患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)基线总分低，以及生活质量差是中重度抑郁发生的危险预测因子。Guallar-Castillón等指出生活质量评分低、日常活动能力低下、每日独处2h以上者较易合并抑郁症。有研究发现，缺乏社会支持与抑郁症的发生也存在一定关系。孟利敏等报道抑郁状态与社会支持呈负相关(r＝－0.，P0.01)。
综上所述，既往心衰住院病史、抑郁病史、NYHA分级高、独居、生活质量差、活动能力差及缺乏社会支持者易共病抑郁，是心衰患者出现情绪障碍的危险因素。
二、心衰共病抑郁的临床表现
抑郁的典型症状为情绪低落、思维迟缓和意志行为降低，习惯称"三低"症状。主要体现在兴趣减退，抑郁心境，疲劳感、活力减退或丧失，思维及言语活动减慢减少，可出现食欲、睡眠、体重及性欲下降，严重者有自杀想法或自杀行为。不典型症状主要指各种躯体不适主诉。
多数于心内科就诊的抑郁患者常诉胸闷气短、心慌、深呼吸后自觉舒服或缓解，心电图显示并无明显缺血或心律失常改变，或不足以解释其持续不适症状。部分患者可有类似心绞痛症状，但与劳累关系不大，服用硝酸酯类药物效果欠佳。少数患者诉悲观厌世、自觉脑力迟钝、性欲减退等。
临床上抑郁表现常与心衰症状相互重叠，主要包括疲劳或精力下降、体重改变、食欲下降、睡眠障碍、情绪低落、兴趣丧失等。因症状重叠使心衰共病抑郁的识别率低、漏诊率高，患者早期无法得到有效的干预，延缓了疾病的恢复且给患者带来了沉重的经济和心理负担。
三、心衰与抑郁共病的病理生理机制
目前认为心衰与抑郁的关系是双向的，心衰本身可以诱发或加重抑郁，而抑郁可影响心衰的发生、发展及预后，二者可能存在共同的病理生理机制，主要包括以下几个方面。
1.自主神经系统及神经内分泌系统调节失衡：
心衰患者自主神经系统功能和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)亢进。交感神经系统兴奋使外周血儿茶酚胺分泌增多，而大量儿茶酚胺的释放引起中枢去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)等神经递质相对减少，其含量或功能低下与抑郁症的发生密切相关。
HPA轴活性增强，使促肾上腺皮质激素、皮质醇大量释放，这些激素长期保持在高水平可影响大脑情绪调控中枢，使患者对外界环境及自身躯体症状变化保持高度警觉，容易导致焦虑抑郁的发生。反过来抑郁又可通过其伴随的生物学特性，如交感-肾上腺系统兴奋性增高、儿茶酚胺释放过多或迷走神经功能失调，导致冠状动脉痉挛而促使心肌进一步缺血，加重心衰病情。
2.免疫系统过度激活：
心衰时血液循环中的炎性细胞因子、白细胞介素(IL)-1、2、6、10及肿瘤坏死因子(TNF)-α水平升高，且炎症因子水平与疾病的严重程度呈正相关。随着心衰病情的进展，这些炎症因子在心室重塑中发挥重要作用。
在抑郁发病机制中免疫反应也发挥着重要作用，有研究发现在无心衰的抑郁症患者中，超敏C反应蛋白(hs-CRP)、纤维蛋白原(Fib)、TNF-α及IL-1、6均是升高的。免疫系统失衡可能是抑郁障碍和心衰的共同病理基础之一。
3.心率变异性(heartratevariability，HRV)降低：
心衰患者HRV下降与其死亡率升高密切相关。HRV降低与长期交感神经兴奋抑制迷走神经对心率的调节作用相关。Kemp等报道即使在无心血管疾病的抑郁症患者中，同样存在HRV下降的趋势，并且其下降程度与抑郁症状的严重程度相关。长期焦虑抑郁可加重心衰患者心脏自主神经平衡的破坏，加重患者HRV下降，引起左心室收缩功能变化从而影响患者预后。
4.血液高凝状态：
目前认为心衰血液高凝状态主要与纤溶系统的激活、血小板活化、内皮细胞损伤及炎症反应相关。Geiser等发现抑郁症患者同样存在血液高凝状态，考虑与凝血系统激活、纤溶系统功能抑制相关。大多数学者考虑血液高凝状态可能是心衰共病抑郁的共同病理机制之一。
5.遗传因素：
Poch等报道G蛋白T等位基因与部分高血压患者左心室肥厚的发生发展存在一定关系，并认为是心衰发生的危险因素之一。研究发现G蛋白T等位基因也与重度抑郁的发生及其严重程度相关，而且携带T等位基因的患者对抗抑郁治疗反应更好。因此，G蛋白等位基因可能是抑郁和心衰发生发展的共同机制之一。
四、抑郁对心衰发病率及预后的影响
1.抑郁增加心衰发病率：
Ogilvie等对一项多民族动脉粥样硬化大型项目中的位参与者平均随访9.3年后发现，合并抑郁症的患者罹患心衰的风险是无抑郁症者的2倍。Gustad等报道抑郁障碍组患者心衰发病率与抑郁程度呈正相关，中度及重度抑郁障碍心衰发病的相对危险度分别为1.07和1.41。Williams等亦报道抑郁症组心衰发病率为无抑郁组的1.52倍，并且发现抑郁症是女性患者发生心衰的独立危险因素。
目前已有很多研究表明抑郁症可增加心衰罹患率，但大多数都是以存在心衰高危因素的人群为研究对象，目前尚未见以无心衰高危因素的患者为研究对象的相关研究。
2.抑郁对心衰预后的影响：
抑郁增加心衰死亡率。年欧洲心脏病杂志上报道抑郁症可使心衰患者的死亡风险增加约5倍。Sokoreli等发现与无抑郁患者相比，共病中重度抑郁症的心衰患者死亡风险高4.9倍。在调整多种影响因素之后发现，中重度抑郁是心衰患者死亡风险增加的独立预测因子。Adelborg等报道，抑郁组患者1年及5年死亡率均较无抑郁组高，总死亡率是无抑郁组的1.03倍，并且发现死亡率与NYHA心功能分级相关，NYHA分级越高死亡率越高。
抑郁增加心衰患者再住院率。心衰患者出院后30及90d的再住院率分别高达3%和14%。近年来已有很多研究指出，合并抑郁症可作为心衰患者再住院率增加的危险因素。Jiang等发现重度抑郁使心衰患者3个月及1年内再住院率增加约1.9倍和3.07倍。Johnson等报道抑郁组患者心衰再住院率比无抑郁组高至少1.45倍。Freedland等亦发现抑郁与再住院率增加相关，并且与抑郁程度呈正相关。
抑郁影响心衰患者生活质量及认知功能。Chung等提出社会支持力低下及严重抑郁状态可作为心衰患者生活质量下降的独立预测因子。DeWolfe等报道心衰合并抑郁障碍的患者生活质量评分较无抑郁者下降更多。Pullicino等应用简易智能精神状态检查量表评估心衰患者的认知状态，发现合并抑郁症的患者出现认知功能受损的风险是无抑郁患者的1.66倍。
抑郁影响心衰患者服药依从性并增加其医疗费用。由于心衰病程长且反复，患者对药物及饮食等医嘱依从性差，可导致心衰患者的发病率、死亡率、再住院率及医疗费用的增加。
Monane等的研究显示仅有10%的心衰患者完全遵从医嘱坚持每天服药。有研究提出重度抑郁可作为服药依从性差的独立危险因素。Buja等的研究显示女性、44岁以下及85岁以上患者服药依从性相对较低。DiMatteo等报道在某些疾病中患抑郁症者服药依从性差。另外，还有研究显示共病抑郁症可使心衰患者医疗费用增加25%～40%，但费用的增加是抑郁症直接还是间接造成的，目前尚不明确。
抑郁增加心衰患者焦虑共病率。心衰患者共病情绪障碍不仅包括抑郁症，还包括焦虑症。主要源于对疾病预后及生存期的担忧，对医疗费用的顾虑，对疾病突然恶化或者死亡的恐惧等。Dekker等研究发现，近1/3的心衰患者共病焦虑及抑郁，抑郁程度越重焦虑发生率越高，共病抑郁可使焦虑症发生率增加约1.25倍。而焦虑症对心衰的预后同样有着不可忽视的影响。
抑郁增加N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)及ST2的分泌。NT-proBNP是评估心衰严重程度和预后的重要指标，而ST2对利钠肽的预后评估作用有一定的补充价值。
有学者提出抑郁可使BNP水平上升，考虑与性激素失衡及下丘脑功能障碍导致BNP释放增加有关。徐素丹等研究发现心衰合并抑郁的患者血浆ST2水平和NT-proBNP水平明显高于无抑郁组患者，并且与抑郁障碍独立相关。提示抑郁与心衰严重程度相关，且可能加重心衰。
抑郁减弱心脏室壁运动能力。Kim等对例既往无明确心血管病的一般人群行二维超声心动图发现二尖瓣口舒张晚期血流速度A峰、E/A值、二尖瓣环舒张早期Ea峰及E/Ea值均与抑郁状态存在一定的关系。
在调整多项影响因素后发现，与无抑郁患者相比，中重度抑郁障碍患者左心室质量指数较高，且二尖瓣环舒张早期Ea峰值较低，差异均有统计学意义。Dogdu等研究发现冠心病合并抑郁障碍对左心室舒张功能的影响是无抑郁障碍的2倍。提示抑郁可能影响室壁运动，进而影响心功能，延缓病情恢复。
五、心衰合并抑郁的治疗
心衰合并抑郁的治疗包括药物和非药物治疗。目前常用抗抑郁药物是选择性5-HT再摄取抑制剂，以舍曲林和艾司西酞普兰使用最为广泛，其抗抑郁效果明显，心血管疾病的不良反应少。虽然O′Connor等证实了舍曲林对心血管疾病患者的安全性，但是并未发现其可改善心血管疾病状态。并且Angermann等发现同对照组相比，艾司西酞普兰组患者的抑郁情绪无显著改善，且心衰的全因死亡率及再住院率无明显下降。
这些研究结果并不支持将上述药物用于心衰合并抑郁的患者，这类患者是否需要药物治疗或应用何种药物治疗效果更佳尚需进一步明确。非药物治疗主要包括心理干预、音乐疗法、运动疗法及电休克疗法等。非药物治疗对心衰合并抑郁的患者抑郁改善情况及对心衰预后的影响亦需进一步明确。
综上所述，心衰患者并发抑郁的发生率很高，二者相互作用。影响抑郁发生的危险因素很多，除临床因素外，还包括很多社会因素。二者的发病机制存在很多共同的病理生理改变。抑郁可增加心衰患者死亡率、再住院率、降低生活质量及认知功能，延缓心衰恢复。
作为临床医生，目标不仅是缓解患者的躯体疼痛及不适，更需要