要点
帕金森病（PD）在大多数情况下会因某些非运动症状而变得复杂，此类症状早在疾病的前驱期就已出现，以及新近诊断的PD和疾病的晚期均存在。许多非运动症状彼此之间有着千丝万缕的联系，比如情绪、认知、行为、睡眠障碍，可能在症状和治疗方法中重叠。非运动症状，例如情绪障碍、认知障碍、精神错乱、睡眠功能障碍以及膀胱、肠道和血压功能障碍，可能会影响生活质量。PD非运动症状的管理，要求对症状进行询问和评估，并采用药物和非药物的治疗策略进行多学科研究。引言帕金森病（PD）是一种公认的复杂的神经退行性疾病，具有多种运动和非运动症状（NMS）。非运动性症状可早于PD的典型运动症状（运动迟缓、震颤、肌强直、步态和姿势异常）；非运动症状可以出现在PD病程的前驱期、早期、中晚期任何一个阶段，并且可以预测PD不同的亚型，对疾病的治疗及预后具有不同的意义。非运动症状的概念扩展了我们对疾病病理生理学、多巴胺以外的神经递质、临床亚型以及跨学科治疗方法的理解。本文回顾了PD非运动症状的情绪、认知、行为、睡眠、自主神经功能、感觉系统障碍的症状及其基于循证医学的治疗方法。
情绪障碍抑郁和焦虑是PD常见的临床特征，发病率分别约为0％和50％，有些报道中甚至发病率更高。有些情绪症状可能与其他的PD症状重叠（例如面部表情减少、动作迟缓、睡眠以及食欲的变化），使其诊断具有挑战性。这些情绪症状通常不由患者自己表述，全球PD调查显示，尽管50％的患者被诊断为抑郁症，但只有1％的人自我表述为抑郁症。因此，建议临床医生积极主动且系统地询问患者的非运动症状。目前为止，尚没有特殊的临床特征可以区分PD患者和非PD患者的情绪障碍。PD的抑郁症和焦虑症可能是亚临床综合征，不能完全符合精神障碍诊断和统计手册第5版（DSM-5）标准。情绪障碍会对PD患者的身体健康和认知产生负面影响，并且加重照顾者的负担，是其生活质量下降的主要原因。流行病学研究表明，抑郁症或焦虑症增加了PD的风险。相关研究报告一致认为，女性、PD晚期、认知障碍的患者是PD发生抑郁症的危险因素。抑郁症和焦虑症的遗传风险因素尚未明确定义（例如与抑郁症相关的GBA；具有保护作用的SNA-Rep-1），可变的基因表达会影响PD的信息处理途径，且可能是PD某些亚型的抑郁和认知变化的基础。在PD患者中，抑郁症和焦虑症可以一起发生或分别发生，发作性或慢性病程，并可能与PD潜在的内在神经生物学变化（例如多巴胺能、5-羟色胺能、去甲肾上腺素能、胆碱能系统）和/或对PD及PD相关改变的反应或调节有关。PD患者的非运动症状波动也可能导致抑郁和焦虑，发生率为44%，特别是“关期”，表现为烦躁不安、焦虑、恐慌症状。抑郁症可能与轴向运动症状更相关，据报道焦虑症在运动症状波动和55岁之前发病的PD患者中更常见。有趣的是，PIGD（姿势不稳和步态困难）亚型或僵硬型运动亚型的患者可能更容易出现情绪障碍。仅有有限的证据来指导PD抑郁症的药物治疗，大多数证据来自PD的一些研究以及在非PD人群中使用抗抑郁药的治疗方法。荟萃分析结论指出，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）对PD的抑郁症的治疗取得了“令人满意的疗效”，改善了患者的日常生活和运动功能，但有一些不良影响；同一项研究还报道SSRI类和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）是安全的，其疗效好，且具有良好的耐受性。三环类抗抑郁药与SSRIs相比，在抑郁症中可能表现出相似的疗效，但它们的副作用（例如心律不齐、精神错乱）限制了它们的使用，尤其是在PD患者和老年人中。与安慰剂组相比，多巴胺受体激动剂（普拉克索和罗替高汀）在PD患者中，其抑郁症得到了明显的改善。多巴胺能激动剂停药或在脑深部电刺激（DBS）后快速减药引起的抑郁或冷漠，支持巴胺激动剂和情绪改变之间的联系。也有证据表明PD早期的抑郁症具有非多巴胺能途径。尽管需要进行更多随机对照试验，PD抑郁症的药物治疗包括SSRI、SNRI、三环抗抑郁药（TCA）和单胺氧化酶-B（MAO-B）抑制剂。理想情况下，治疗策略应个体化，不仅要考虑合并症，还要考虑表型和基因型。缺乏针对PD焦虑症的药物，可以使用SSRI和SNRIs的药物，常用的有丁螺环酮；谨慎使用苯二氮卓类药物。如果焦虑症状与非运动症波动或“关期”有关，则可以与抗焦虑药一起调整多巴胺能药物。非药物干预是治疗情绪障碍的重要策略，多学科方法可能会带来超越单纯药物治疗的益处。经过6个月的随访，认知行为疗法（CBT）可改善抑郁症，其效果可与抗抑郁药相媲美。CBT还可降低焦虑和护理负担。在试点研究中，已经使用电信技术成功实现了CBT和心理治疗。越来越多的文献报道体育锻炼对PD患者情绪的影响。有一些证据表明，经颅磁刺激和DBS对抑郁症有一定的疗效，但需要进一步研究。目前，尚无强有力的证据支持神经调节可以改善焦虑症状。认知障碍近年来，PD认知障碍的表型、生物学标志物和治疗方面的进展均已得到加强。从一开始使用非药物治疗的PD患者中，认知障碍发生率约在15％~20％，在诊断PD后轻度认知障碍（PD-MCI）发生率约25%（有报道可高至60%）。随着时间的流逝，痴呆的发生率可累计增加至75％~90％，其中10％的患者在诊断后年内即可出现痴呆。在纵向研究中，到10年时，这一数字将增加到46％，到20年时，这一数字将增加到8％。认知功能下降和痴呆会导致生活质量下降，增加护理人员负担，与健康相关的成本增加。典型的认知功能障碍包括执行功能、注意力、记忆力和视觉感受能力受损。与阿尔茨海默病相比，语言受损程度较小。另外，已经提出了两种认知表型，即“前额叶型”及“后皮质型”，可具有不同的进展和基因型。神经心理学评估是确定认知障碍的特征和严重程度的重要组成部分。运动障碍协会（MDS）评分量表审核委员会发布了有关PD认知筛查全球措施的建议，并提出了其“推荐”量表：蒙特利尔认知量表、Mattis痴呆症评分量表（第二版）和帕金森病认知量表。测量前应评估患者病前的认知情况并且评估认知损害对功能的影响。此外，有89％的PD患者至少有一种神经精神疾病合并症，其中约60％具有临床意义，并可能影响评估。PD-MCI的诊疗正在研究当中，目前已提出PD-MCI的诊断标准，包括简短和全面的评估。PD-MCI是异质性的，表现为不同的临床表现，涉及多个领域以及具有不同的进展率。语义语言流畅性和视觉空间/视觉建构能力受损可能预示着较差的预后。PD痴呆（PDD）是一种综合征，表现为多个认知领域（不一定是记忆力）下降，对日常活动影响重大，并且常常与行为特征（例如冷漠、抑郁、精神病、白天过度嗜睡）相关。患病年龄大、病程长、运动功能较差、神经精神病合并症状、快速眼动睡眠行为障碍（RBD）和基线认知障碍是PDD的危险因素。不同神经影像学（例如结构MRI、功能MRI、核素扫描）证明了PD-MCI和PDD的相关性，其具有一系列的皮质和皮质下萎缩以及皮层连接性受损。与LRRK2突变携带者相反，突触核蛋白重复、三倍体、GBA突变、MAPT单倍型H1/H1和APOEe4等遗传突变与PD认知受损有更强的相关性，导致PD认知功能障碍的主要神经途径包括多巴胺能、胆碱能和去甲肾上腺素能系统，以上这些途径构成了其治疗的基础。在美国，卡巴拉丁是唯一获得美国食品药品监督管理局批准用于PDD的药物治疗（A级证据）；根据PD-MCI的随机对照试验，多奈哌齐和加兰他敏在MDS循证医学评论中被认为对PDD“可能有用”，但未对主要的认知结果提供明显的益处。参考资料：
JenniferG.Goldman,CarlosManuelGuerra,TreatmentofNonmotorSymptomsAssociatedwithParkinsonDisease.
来源
西安国际医学中心神内订阅号
排版
丁慧鑫
校对
董晓慧
审核
柳海霞
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Neurologynews
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