王玥李娟
安徽医科医院麻醉科，合肥
国际麻醉学与复苏杂志,,42(05):-.
DOI：10./cma.j.cn-?
基金项目
安徽省自然科学基金（MH）
REVIEWARTICLES
围手术期焦虑是一种模糊不安的情绪，常伴疲劳、注意力难以集中及肌紧张等症状，可导致血液中皮质醇、血管紧张素、儿茶酚胺类物质浓度升高，引起血管收缩、心率增快等血流动力学异常。围手术期焦虑可能发生在术前和术后，且二者间有直接关系。有研究显示成年人择期手术术前焦虑总发生率为11%～80%。围手术期焦虑会影响患者的预后，应尽早识别伴随焦虑症状的患者，评估其焦虑程度及风险，选择适当方法进行干预。
经皮穴位电刺激（transcutaneouselectricalacupointstimulation,TEAS）是在电针基础上，将输出端改为电极贴片，贴在人体皮肤上进行穴位刺激，克服了针灸及电针进针时患者疼痛及惧针的缺点，同时发挥电针在镇静止痛、促进气血循环、调节肌张力等方面的优势，具有可操作性强、无创无痛、降低感染发生率及操作简便等多重优点。多项研究表明TEAS能够降低患者焦虑评分，缓解患者焦虑症状。
本文拟对围手术期焦虑的危害性、评估方法以及TEAS缓解手术患者围手术期焦虑的临床应用方法和机制等进行综述，为临床应用TEAS缓解围手术期焦虑情绪提供参考。
1围手术期焦虑
1.1 围手术期焦虑的危害性
围手术期焦虑是围麻醉期及预后的不利因素，甚至会引起多种并发症。Ali等对行腹腔镜胆囊切除术患者的研究发现，围手术期焦虑会增加术中麻醉维持药物及术后镇痛药物用量，对于全身麻醉患者，术前焦虑程度越高，所需的麻醉诱导和维持药物用量以及术后镇痛药物用量越大，术前焦虑还可能导致患者拔管时间延迟、麻醉恢复延迟以及术后恶心呕吐、寒战等不良反应增加。此外，Hassett等观察了行下肢全关节置换术患者发现，术前焦虑与术后疼痛相关，术前焦虑程度越高的患者术后VAS疼痛评分越高；Kain等研究发现，儿童术前焦虑评分越高，发生术后谵妄的概率越高，术后疼痛及躯体功能的改善与焦虑状况改善密切相关。
1.2 围手术期焦虑的评估
目前常使用相关评估量表来筛选及评估患者围手术期焦虑症状及程度。常使用的自评量表主要包括：
①焦虑自评量表（Self?RatingAnxietyScale,SAS）：包括20个项目，依据项目所定义症状出现的频度，通过一定方法换算得分，以50分为焦虑情况分界，得分越高焦虑程度越严重。
②医院焦虑抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale,HADS）：包括焦虑及抑郁两个亚量表，各7个项目，每个项目评分为0~3分，每个亚量表总分均为21分，8分及以上则提示焦虑或抑郁症状阳性。
③状态?特质焦虑问卷（State?TraitAnxietyInventory,STAI）：包含40个项目，分别询问20个焦虑状态及特性，可以评估患者当前焦虑症状的严重程度与一贯焦虑情况。得分为20~80分，得分越高焦虑程度越严重。
2TEAS缓解焦虑
2.1 TEAS缓解焦虑的临床应用
TEAS因其非侵入性、操作简便及效果肯定等特点，得到了广泛的应用，如*淑俊和司俊丽对乳腺癌患者于术前行TEAS，万效梅等对妇科手术患者于术前行TEAS，李井柱等对行剖宫产术的产妇于术中行TEAS，Yeh等对行痔切除术的患者于术后行TEAS，结果均提示TEAS能够降低患者围手术期焦虑评分，缓解患者焦虑症状。TEAS应用在缓解焦虑时的穴位、强度、频率、波形、介入时机与持续时间等相关参数，临床应用方法参差不一，尚无定论。
2.1.1 TEAS缓解焦虑的穴位选择
传统针灸认为“心藏神”，故治疗焦虑多取心经、心包经，次取膀胱经、督脉穴。膀胱经与督脉入脑，与精神活动相关。有文献统计，在针灸治疗焦虑症相关研究中，百会、内关、神门、太冲、印堂、四神聪、三阴交、足三里、心俞、合谷等穴位出现频率最高，肯定了上述几个穴位治疗焦虑症的疗效。
传统针灸理论中穴位选择与配伍直接影响疗效。单个穴位的治疗效果虽然也是肯定的，而为求多个穴位间的协同作用，更多研究者选择多个穴位配伍进行治疗。在中医理论中，焦虑障碍与“郁症”“怔忡”“不寐”病症有关，即中医的“心”及“脑”功能有关。在应用TEAS缓解患者围手术期焦虑时，常取腧穴，多集中于督脉、手少阴心经及手厥阴心包经上，如百会、神门、内关、三阴交及印堂。万效梅等取耳神门穴应用于妇科手术患者行TEAS，Jiang等选择耳神门穴、合谷穴及内关穴相配伍应用于接受甲状腺癌根治术患者行TEAS，*淑俊和司俊丽选择印堂穴与合谷穴配伍应用于乳腺癌手术患者行TEAS，Mi等选择合谷穴、内关穴与足三里穴配伍应用于腹腔镜胆囊切除术患者行TEAS，以上几种穴位配伍方式的实验结果均显示患者焦虑评分有所下降，取得了良好的缓解患者焦虑情绪的临床疗效。
穴位间配伍机制可能与激活大脑特定的脑功能区域、改变相关代谢产物及调控生理功能物质的特异性、改变相关神经元在脊髓节段和区域分布的特异性等相关。
2.1.2 TEAS缓解焦虑的频率及强度选择
传统针灸以患者产生“酸、麻、胀、痛”的“得气”感来判断行针是否有效。TEAS是通过对频率、强度、波形及时间参数的选择，使患者产生类似“得气”之感。目前临床上常用的TEAS频率为2~Hz，大致分为低频（2~10Hz）和高频（50~Hz）。当电刺激强度过低时很难产生预期的临床效果，而过高的电刺激强度不仅无必要反而增加患者的不适感。因此临床文献报道中所采用的电刺激强度多为“患者耐受为度”，当刺激增加到一定强度，患者产生“蚁行感”，继续增加强度至刺激的穴位处肌肉出现有节律收缩，则达到TEAS所需要的强度。*淑俊和司俊丽对乳腺癌根治术患者进行频率为低频、强度为患者适宜强度的TEAS，结果显示患者SAS评分较干预前显著下降。Yeh等对行痔切除患者行频率为2/Hz的TEAS，降低了患者术后焦虑评分。
2.1.3 TEAS缓解焦虑的波形选择
TEAS所用电子针疗仪的工作波形主要包括连续波、疏密波、断续波。研究显示，不同频率的TEAS激发中枢神经系统产生不同的阿片肽。Chen和Han通过动物模型研究发现，在低频与高频之间切换的疏密波能够同时激活脑啡肽及强啡肽系统，且效果强于持续的低频刺激。临床上大量研究采用2/Hz疏密波作为TEAS治疗患者焦虑情绪或术后疼痛的波形，取得了积极的结果。Jiang等对择期行甲状腺癌根治术的患者于术前30min行波形为疏密波的TEAS，结果提示患者焦虑情绪降低，且术后恢复质量改善。Mi等对腹腔镜胆囊切除术患者于麻醉诱导前30min行频率为2/Hz疏密波的TEAS至手术结束，实验组患者术后情绪状态优于对照组。
2.1.4 TEAS缓解焦虑的介入时机及持续时间选择
Wang等对择期手术患者于术前刺激神门穴30min，刺激后患者STAI评分降低，患者焦虑情绪得到较好缓解。万效梅等对接受妇科手术患者术前施加TEAS30min，患者SAS评分降低。电疗时间的长短也会影响效果，有动物实验显示，低频电针产生镇痛效果至少需15min，持续刺激30min以上可使起主要镇痛作用的内啡肽及脑啡肽发挥作用，45min达到高峰，随后镇痛效果出现减弱趋势。和姗分别对两组患者于麻醉诱导前30min行TEAS、麻醉诱导前30min行TEAS直至手术结束，结果显示两种时程均能达到良好的临床效果，但两者之间差异并无统计学意义，提示在麻醉诱导前行30min的TEAS可能是最佳的介入时机及持续时间。
2.2 TEAS缓解焦虑的机制
Han研究发现，电刺激中的低频刺激激发中枢神经系统生成内啡肽及脑啡肽，高频刺激生成强啡肽，高低频交替刺激可以同时促使多种阿片肽生成，进而发挥镇痛镇静作用。Fichna等发现焦虑患者血液中5?羟色胺水平较低，经TEAS治疗产生的内啡肽等物质可将该类患者血液中突触间隙中原本较低的5?羟色胺递质浓度水平调节至正常，从而减轻焦虑。李井柱等对剖宫产术前焦虑患者取耳神门穴行TEAS30min，结果提示所有产妇Ramsay镇静评分升高，同时血液中血管紧张素、皮质醇水平较前相应降低，表明TEAS可通过一系列生化反应达到调节血液中焦虑相关因子水平进而达到缓解焦虑的作用。有学者发现低频刺激能够诱导脑电波中α波波带增宽，使患者放松，进而发挥抗焦虑的作用。
3小结
TEAS是经皮神经电刺激与中国传统针灸的结合，作为一种无创、无*副作用、生理干扰小的缓解焦虑情绪治疗方式，临床应用前景看好。目前对于TEAS缓解围手术期焦虑临床应用方法，观点较为统一且临床疗效肯定的是：选取百会、内关、神门、太冲、印堂、四神聪、三阴交、足三里、心俞、合谷等穴位相配伍，刺激波形选择2/Hz疏密波，强度选择患者所能耐受最大强度，于麻醉诱导前30min开始进行TEAS，持续时间多为30min。TEAS在缓解围手术期焦虑方面，虽然大多研究得到积极的临床疗效，但相关参数选择多为临床医师根据经验所作的决策，缺少统一的标准，尚需要开展大规模的临床多中心研究，对穴位配伍、刺激时机及持续时间等参数进行更加系统全面的研究和观察，以期为围手术期患者提供更有效的刺激干预，最大程度地提高有效性和舒适性。
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