新英格兰杂志
NENGLJMED；21NEJM.ORGNOVEMBER19，
临床实践
广义焦虑症
作者:MurrayB.Stein,M.D.,M.P.H.,andJitenderSareen.M.D.
编辑:CarenG.Solomen.M.D.,M.P.H.
翻译：李维、高杰
这个杂志的特点是，用一个小的案例来提出一个临床问题。按照以前的指南，各种的策略都有用处。根据本文作者的临床建议，我们可以对这一问题有较清晰的认识。
一名46岁的已婚妇女出现失眠、头痛、肌肉紧张和背痛。她描述了一个长期的对生活的担忧，包括健康、经济和她的工作，而且她注意到在她十几岁离开家去念大学时焦虑就产生了。她通过饮酒来减轻焦虑和促进睡眠。通过回顾病史发现，她在过去几年经常因为身体的症状而寻求医生的帮助。
对此，你有何高见呢？
摘要:持续地焦虑和不可自控的担忧6个月以上就是焦虑症。一线治疗是意识行为治疗或者药物治疗。药物治疗采用选择性的5-羟色胺重吸收抑制剂或者去甲肾上腺素重吸收抑制剂。
广义焦虑症以慢性持续性担忧为特征，它有多个焦点，例如：经济、家庭、健康以及未来。过度的，难以自控的伴有典型的病理和生理症状（表1）。广义焦虑症这一词汇可能不够准确地表述。这一症状是完全非特异性的。这一错误的概念，有时可能不适合诊断所有的焦虑症患者。一个新的词汇“广义担忧症”被考虑过。虽然第5版的疾病诊疗手册（DSM-5）未采纳。然而，过度担忧确实是广义焦虑症的核心和明确的特征。
按照抽样调查，在前一年美国普通人群中广义焦虑症的发生率为3.1%，在病人中的发生率为5.7%，在女性中的发生率为男性的2倍。发生年龄变异比较大，有些在幼年起病，大多数在儿童期起病。另一个高峰人群是较大的成年人。常常是慢性躯体疼痛。根据定义，广义焦虑症是一个慢性疾病。持续6个月以上的焦虑才能诊断，并且大多数的病人在接受治疗之前都已有数年的病史了。（李神经会诊中心群翻译）
广义焦虑症在以往的治疗情况下非常普通，患者中的发生率为7-8%。然而患者很少提及担忧的症状。以前治疗的最显著的表现（不是精神疾病）是躯体症状，例如头痛和胃肠不适。在小孩中，广义焦虑症常常表现为反复发作的腹痛和身体症状，使他们不能照常学习。
大多数的抑郁症是普通的共同存在的情形。可能难于与广义的焦虑症鉴别。因为大多数广义焦虑症的表现是疲劳和失眠，与大多数的抑郁症有相似性。持续失眠（难以快乐起来），是大多数抑郁症的表现，而不是广义焦虑症的症状。广义焦虑症的患者常常为无助感，因而大多数抑郁症患者会感到无望。然而，广义焦虑症的患者会增加自残，包括自杀倾向的风险。在大多数患者中，广义焦虑症是一个时好时坏的情形，甚至伴随着抑郁症的发生，特别是在紧张的生活环境中。广义焦虑症和大多数的抑郁症有时都被称为焦虑抑郁症，它是以往的治疗方法的一个特别常见的临床表现。
广义焦虑症的鉴别诊断是比较多的，健康焦虑症（以前被认为是hypchondrialsos）在疾病的发生前就被该病控制了的情况下诊断的。过分的强迫症，是当沉湎于令人疲惫的不合理的信念时被诊断的（比如强迫玷污信念），常常与强迫症相关（例如强迫洗手症），社交焦虑症是当害怕和担忧被限制在被他人仔细观察时或在他必须与人接触时和必须在别人面前表现自己时感到不安。在紧张发生后，以后再惊恐中以快速出乎意料和短暂的害怕或躯体症状。例如，当一个威胁生命的海啸到来时，他会感到十分恐惧，而且以后每当海啸样的事件来临，都会感到十分恐惧。
广义焦虑症的患者出现其他精神和身体健康状况的风险会增加。例如，慢性疼痛、哮喘、慢性阻塞性肺病和炎症性肠病。大约35%的广义焦虑症患者都有自己的治疗方法。比如，饮酒、服用减轻焦虑症状的药物。这也促使了这些人酒精、成瘾药物的使用问题产生。考虑到共同存在问题的发生率，管理广义焦虑症需要注意，潜在复杂的一系列病理生理症状并且互相加强。
明确的危险因素有：性别、低收入状态和儿童叛逆期（例如：身体伤害或性侵害、忽视、家庭暴力、嗜酒和*品）。目前的证据表明，幼儿体罚与增加广义焦虑症和其他焦虑症的患者表明存在一定的遗传学相关性，但这些结论并未广泛认同。双胞胎的研究表明，广义焦虑症有中度的遗传相关性。遗传易感性估计在15-20%之间。候选基因的全基因组测序表明广义焦虑症和其他的焦虑症患者存在一定的遗传相关性，但这些结论并未得到广泛认同。
一个心理模型被认为是对不确定性的不容忍程度的模拟，对不确定情形的反应是消极的。表明有广义的焦虑症的患者是相对特异的。虽然不清楚这个模型的起源是实验性还是遗传性的。不确定性的不能容忍的程度，减少观察在意识行为治疗效果的评价中提供了重要作用。
功能神经元图研究包括广义焦虑症的患者表明，增加肢体体统(limbicsystem)的活性（例如，theamygalala）以及降低前脊髓（prefrontakcortex）的活性，还有证据表明，减少这些区域的功能联系。另外，预实验数据也表明，有效地治疗这些疾病可以修复大脑中的功能异常。例如，功能MRI表明，广义焦虑症患者当患者注视一张情感丰富的脸时，他的amygdala的活性增加，然而却可以被意识行为治疗的方法减弱。
评估
广义焦虑症患者普遍对“你对很小的事情都会过分担心吗？”作出肯定的答复，在失眠症，有压抑情绪的患者、慢性胃肠和其他疼痛症状，或者其他的不能解释的重复发生的健康问题的患者中，这个问题是值得询问的。
关于广义焦虑症简单的7项问卷调查（GAD-7），患者只需要花费几分钟的时间就能完成，能用来筛查疾病同时纵向操控结果。然而，常规的对广义焦虑症的筛查是值得提出的，仍然是相互矛盾的。
表1中列出了对广义焦虑症DSM-5的诊断标准。对可疑的广义焦虑症患者，应该