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关于焦虑障碍，本文进行了较为全面的总结。
专家简介张晨昀主治医师
医院心理科，主治医师；厦门医学会全科医师协会委员；于国内发表多篇论文；擅长抑郁焦虑、躯体形式障碍、青少年情绪障碍等方面的诊治。焦虑障碍是最常见的一类精神障碍，焦虑障碍包括分离焦虑症、选择性缄默症、特定恐惧症、社交焦虑症、广泛性焦虑症，以及惊恐障碍和广场焦虑症。焦虑障碍的高患病率、长期性和共病性导致世界卫生组织将其列为与健康相关的第九大残疾原因。在世界范围内，焦虑障碍给患者和社会带来了严重疾病负担，占全球疾病负担的3.3%。然而焦虑障碍在全球的治疗率较低，通过及时、准确的疾病检测和适当的治疗，可以最大程度减轻个人和社会因焦虑障碍而造成的巨大疾病负担。焦虑障碍在未来的治疗应该寻求个性化的、更有效的方法，进行精准医疗。本文较全面地介绍了焦虑障碍的临床表现、诊断、流行病学、病理生理学、预防与临床管理。临床表现大多恐惧和焦虑是人体正常的一种表现，但当恐惧和焦虑与所受的威胁不成比例，焦虑严重且持久，或影响正常生理功能时，就需要引起重视。《精神障碍诊断与统计手册》第五版(DSM-5)和《国际疾病分类》第11版(ICD-11)，在关键症状相似的基础上对不同焦虑障碍进行了定义与分类。焦虑障碍和正常焦虑之间的界限往往比较模糊，临床判断需要根据焦虑的严重程度、持续时间、给患者带来的痛苦程度来进行鉴别。如果症状的出现不会带来痛苦和身体的损害，一般不需要进行医疗护理。焦虑障碍共病现象非常多见，患有一种焦虑障碍的成年人中有48%-68%符合另一种并发焦虑障碍的诊断标准。与患有单一焦虑障碍的患者相比，患有多重焦虑障碍的患者病情与残疾程度更加严重。因此，对焦虑障碍患者进行全面的临床评估至关重要，可以用来指导焦虑障碍的治疗。检测与诊断因为焦虑障碍患者通常会出现明显的焦虑症状以外的症状，所以对焦虑障碍进行监测尤其重要。由于不存在血液、遗传或影像学生物标志物，焦虑障碍的诊断依赖于精神状态史和其它检查，因此医生应对其进行充分监测。经过验证的、结构化的或半结构化的临床访谈，如基于DSM-5或基于ICD-11的复合国际诊断访谈，针对DSM障碍的结构化临床访谈，都有助于正确诊断。为了确定焦虑障碍的严重程度和监测治疗，可以使用焦虑障碍相关的评定量表进行评估，标准化诊断和评估可以防止诊断不足的情况，并及时对患者进行有效的治疗。共病与鉴别诊断焦虑障碍中最常见的精神共病是抑郁症，一半至三分之二患有焦虑障碍的成年人也患有抑郁症。焦虑和抑郁共病意味着病情更加严重，患者负担更大。焦虑障碍还可与双相情感障碍、物质依赖障碍、强迫症或创伤后应激障碍同时出现。在这类共病患者中，应根据自身情况进行焦虑的治疗，并需要额外的治疗措施来治疗特定的共病。患有各种躯体疾病(包括心血管、呼吸或肌肉骨骼疾病)的患者共病焦虑障碍的风险会增加。心脏病、癌症或肺病患者共病焦虑对其生活质量、治疗依从性、预后和治疗成本有着负面影响。这些发现表明，对患有躯体疾病的患者来说，对焦虑障碍共病的正确检测和管理也是必不可少的。流行病学由于方法上的差异，大规模研究对人群中焦虑障碍患病率的估计差异较大(表3)。在青春期晚期和成年早期(15-5岁)，所有焦虑障碍的累积患病率在0%-30%，这表明3到5个儿童或青少年中就有一个在童年的某个时候患有焦虑障碍。在成年人中，10%-14%的人在一年内达到DSM焦虑障碍诊断标准。在7个国家进行的大规模世界精神健康调查中，高收入国家的焦虑障碍患病率最高。焦虑障碍在女性中的患病率是男性的1.3-.4倍。焦虑障碍也更常见于未婚、低教育、低收入和失业的人群中。除了对精神健康的不利影响之外，焦虑障碍还会导致不稳定的关系、较差的生理功能以及更高的工作缺勤率，对身体健康有着重大影响。病理生理学▌遗传学：焦虑障碍的遗传性可能各不相同，遗传的方式较为复杂，许多影响小的遗传变异与其他危险因素会产生相互作用。焦虑障碍的遗传基础不仅在不同障碍内部存在重叠，而且与非病理性焦虑存在重叠。焦虑障碍的遗传性和家族聚集性表明，在诊断过程中需要彻底记录家族史。虽然表观遗传和基因检测还不能推荐用于焦虑障碍治疗临床实践，但是可能提供机制上的新见解，从而为新的治疗方法提供铺垫。▌神经科学基础：神经科学研究考察了大脑回路如何支持对外部威胁的学习。这种学习包括条件反射、消退和重新巩固，这是一种记忆更新机制。通过定义与学习相关的可塑性因素，这项研究发现了有希望治疗焦虑障碍的新疗法。预防针对儿童或年轻人的选择性和指示性的预防策略可能会防止焦虑障碍的发生。一项对年龄在5岁到18岁之间的人群进行焦虑障碍预防的47项随机对照试验的荟萃分析显示，与控制病情相比，预防策略降低了内化障碍的风险。在成人中，焦虑障碍的预防已经在一些选择性或指示性预防试验中得到评估。电子健康干预(包括通过互联网提供心理治疗)已被证明能够改善焦虑症状。临床管理有效的治疗不仅能减轻患者焦虑症状，还能提高患者的生活质量。关于药物治疗和心理治疗疗效的随机研究很难进行比较。目前保守的结论是，药物和心理治疗作为一线治疗所产生的治疗效果相似。▌心理疗法：循证心理疗法被认为是焦虑障碍的一线治疗方法。大多数证据表明认知行为治疗（CBT）是治疗焦虑障碍的一种有效方法。CBT是一种基于行为和认知心理学原理的短期疗法。基于互联网的CBT在过去的十年中发展迅速，可为那些服务受限或地理位置难以接触到治疗的患者提供了一种重要的治疗途径。与面对面的CBT相比，基于互联网的CBT在减少焦虑方面的效果是相似的。▌药物疗法：药物治疗也是治疗焦虑障碍的一线方法。在对心理治疗无反应，以及抑郁症共病的情况下，可能会优先使用药物治疗。不同种类的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)已被证明对社交焦虑症、惊恐障碍、广场焦虑症和广泛性焦虑症有轻度到中度的疗效。总体而言，所有SSRIs、SNRIs、单胺氧化酶（MAO）抑制剂以及氯丙咪嗪在减轻成人焦虑症状方面优于安慰剂。苯二氮?类药物具有抗焦虑作用，因此对大多数焦虑障碍有效，但是这些药物只起到急性作用，停药后会导致复发，并具有依赖性。普瑞巴林在许多国家被许可用于广泛性焦虑，不过有滥用药物的案例报道。喹硫平缓释制剂在作用方面与SSRI类似，但这种药物属于超适应证使用，且具有相关副作用。坦度螺酮和奥匹哌醇也被用于治疗广泛性焦虑症。在临床中许多患者都采用联合治疗(如存在治疗耐药性、共病和复杂病程时)。荟萃分析证据表明，在正常情况下，心理和药物联合治疗效果优于单独药物治疗。讨论
针对不同严重程度的焦虑障碍患者，现有治疗方法的有效性各不相同，找到有意义的治疗排序方式和联合治疗方法尤为重要。而且需要进一步研究升级疗法来治疗难治性焦虑。鉴于药物治疗和心理治疗是同样有效的一线治疗，患者自身的选择也值得在治疗决定中进一步考虑。治疗中应考虑如何在心理健康服务中适应患者的偏好，以最大限度地提高治疗率，并减少过早退出的经济成本。全世界所有焦虑障碍患者中，估计只有不到5%的人接受了治疗。对焦虑障碍进行充分的检测和管理是必要的。更好地预防、诊断和治疗焦虑障碍，才能减轻焦虑障碍给我们社会带来的负担。专家评述
1.焦虑障碍和正常焦虑之间的界限往往比较模糊，请问临床上一般怎么去区分焦虑障碍和正常焦虑呢？
正常的焦虑，首先它是有一个明确的对象，同时持续时间不长，随着刺激因素的改变，或者其他原因吸引到注意力，自然就会缓解。正常焦虑所有人都能够感受到，例如我们在应对考试、应对繁杂的问题时，一般会感受到工作压力、焦虑不安，我们能够称作一种“紧迫感”。正常焦虑情绪伴随着诱因的消退而消退，时间较短。适当的焦虑情绪，使人的大脑处在激动情况，思维敏捷，反应迅速，使机体维持充足的精力。病理性焦虑是持续的，无具体原因的感到紧张不安或者无现实依据，预感到灾难威胁或大祸临头的感觉，还会伴有一些自主神经的功能紊乱的症状，比如一些躯体不舒服的感觉，表现为头痛，头晕等。焦虑症持续时间较长，如不开展积极主动合理的医治，几个月乃至多年无法医好。焦虑症患者一天到晚胆战心惊，心神不安，对外部事情丧失兴趣爱好，会影响其社会功能。.文中有提到焦虑障碍的共病现象十分常见，对于这种共病患者临床上怎么治疗才能达到最佳的效果呢？焦虑障碍常与多种疾病共病，与其它精神疾病共病时，往往增加其治疗难度，影响预后，需尽早干预治疗，采取更积极的治疗手段，如尽早结合心理治疗。对于患有各种躯体疾病(包括心血管、呼吸或肌肉骨骼疾病)的患者来说，共病焦虑对其生活质量、治疗依从性、预后和治疗成本有着负面影响。对于躯体疾病的