刘渡舟：使用经方的关键在于抓住主证
《伤寒论》的内容，多能理论联系实际，理法方药兼备，形成辨证论治的体系。使人越读越有味，越用越想用，成为后世医学的规范。它对发展中医学，指导临床实践，作出了巨大的贡献。
《伤寒论》实载方(佚1方)。其方结构比较严谨，药味精炼，配伍有度，煎服得法。比起《内经》13方，有了新的发展，故被后世医家所推崇，获有“医方之祖”的称号。
辨证论治是中医必须遵循的准则。理法方药的统一，更是取得疗效的关键，所以，经方运用得当，往往效如桴鼓。
为了正确运用经方，现谈谈个人体会——使用经方的关键在于抓住主证，希望得到读者们的重视，以期对学习和使用《伤寒论》方有些裨益。
一、什么是主证，为什么要抓主证《伤寒论》总结了六经辨证的规律，并于每一方证中又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证的层次，为正确地运用辨证论治提供了先决条件。
临床辨证，要先抓主证。因为主证是纲，纲举而目张，兼证、变证、夹杂证等，也就迎刃而解。
什么是主证?主证是指决定全局而占主导地位的证候。如以六经的提纲证而言，则有太阳病的脉浮、头项强痛而恶寒的主证；阳明之为病的胃家实的主证；少阳之为病的口苦、咽干、目眩的主证；太阴之为病的腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛的主证；少阴之为病的脉微细，但欲寐的主证；厥阴之为病的消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔的主证。
如以方证而言，则有以发热、汗出、恶风为主的桂枝汤主证；以恶寒无汗、身痛气喘为主的麻*汤主证；以口苦喜呕、胁痛胸满、往来寒热为主的小柴胡汤主证；以烦渴、汗出、高热、脉大为主的白虎汤主证；以不大便、腹满痛、潮热谵语为主的大承气汤主证；以吐利腹满、饮食不振、自利益甚为主的理中汤主证；以四肢厥冷、下利清谷、脉微细为主的四逆汤主证；以消渴、气上撞心、饥而不欲食、食则吐蛔为主的乌梅丸主证。
六经方证的主证，是辨证的关键，反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床依据。因此，我们对主证要一抓到底，抓而不放，才有实际应用的价值。只有先抓主证，才符合辨证的思维方法，才能进一步认清兼证和变证，分清辨证的层次，而使辨证的程序井然不紊。
二、抓主证，也要注意兼证那么，什么是兼证?兼证必须在主证的前提下出现，它附于主证而存在，但又补充了主证证候的不足。凡在主证基础上而见新的证候的，就叫做兼证。举例而言，如桂枝汤的主证为发热、汗出、恶风。若兼见气喘，或者兼见项背强几几等，这便是桂枝汤的兼证。
兼证同主证的关系起到了互相为用、相得益彰的效果。但是必须指出，如果属于六经提纲证的主证，而出现另一经兼证的，则往往属于合病与并病的范围，就不能按兼证来看待。
如太阳病的提纲证，而又出现胸胁苦满的证候，则多为太阳与少阳并病。如果太阳病的脉浮身痛和阳明病的心烦、口渴同时出现，则叫“二阳合病”。为此，我们所说的兼证，并不是合病与并病，两者必须分开而不能相混。
兼证还有一个特点，就是它和主证有着千丝万缕的联系，是自然形成的证候，所以它离不开本经发病的范围。如桂枝汤兼证的喘和项背强几几，都和中风表不解有关。因此，它和合病、并病的实质不同。
为此，如果我们只知抓主证，而对兼证不顾，就不能做到随证应变，也不能随着兼证的出现，制订有效的治法。我认为主证和兼证是并行而不悖的关系，主证反映病之常，兼证则反映病之变。做到知常达变，方足以尽辨证之能事。
三、变证的形成及其临床意义主证和兼证都随六经方证而出现。它们在病机上比较一致，分歧并不太大。其来龙去脉也较清楚，所以有规律可循。至于变证则不然，它不受六经为病范围所约束，而以独特地灵活多变的姿态出现，它包括了伤寒以外的许多杂病。
那么，什么是变证呢?变证是指太阳病或者少阳病，由于医生误治，使原有的主证已罢，而变生他证，不能以正证名之，就叫变证。
《伤寒论》约有三分之一的内容是论“变证”的。变证是被医生治坏的病。例如太阳病，在治疗上没有发汗，而误用了或吐、或下、或火的各种治法，由于治疗的差错，使原来的表证不复存在，而新的变证从此油然而生。变证在临床确有其事，对它的论述，也是十分必要的。
但我反复地思考，感到《伤寒论》记载的误治“变证”，有的(不是全部)是著者借用它来讲另一个病的，因而未必都实有其事。例如：《伤寒论》的63条至70条的内容(指赵本条文号码)，是围绕五脏病的虚实寒热加以辨证的，是属于著者精心安排的，不可能是临床误治的巧合。
所以，对误治的“变证”也要一分为二，真的也有，造作的也有，不能绝对化。如果我体会不差的话，那么，就应把误治的着眼点放在辨变证的上头，不必拘于误治的形式和过程。如能这样去看，就跳出了误治的框框，自有海阔天空，鸟瞰全局之快，也就自然不再盯着汗、吐、下条文不放，做“守株待兔”那样的傻事了。
为此，对于变证，宜从辨证的前提出发，抓辨证的大方向，以达到在伤寒中论杂病的目的。
四、夹杂证形成的特点什么是夹杂证呢?这必须从两种情况进行叙述，才能畅达其义。
1．疾病的发生发展比较复杂，往往涉及许多方面的因素，应当考虑很多的问题。伤寒也是如此，尤其是它与杂病的关系很密切。不知道这一点，就体会不了《伤寒论》辨证论治的地位。
所以，对疾病不能孤立地、片面地去认识。比如《伤寒论》的夹杂证，除小建中汤和炙甘草汤治夹虚证外，还有夹饮气的小青龙汤证，夹宿食的大承气汤证，夹里寒的桂枝人参汤证，夹上热而下寒的*连汤证等等，不胜枚举。
2．疾病的发生、发展，由于人体的体质不同，如体质的强弱，脏腑的厚薄、性别的男女、年龄的老幼、居住的南北等等差异，决定了感邪虽一，发病则殊的现实。
所以，不能尽在外感上求原因，还必须从个体差异找根据，这就涉及夹杂证的实质问题。基于病有夹杂的特点，形成了新病与老病、标病与本病、表病与里病的交叉出现，使证情的变化比较复杂，在治疗上有其差异性。概括而言，《伤寒论》除以六经辨证方法外，又应分主、兼、变、夹杂四种证候，这就使辨证有了层次，有了先后，提高了对辨证的认识。
五、抓主证，使用经方的治例《伤寒论》言不虚发，句句皆有实践根据。我们一定要细致地抓好主证，才能在实践中发挥作用，更好地指导临床治疗。为了说明抓主证用经方的重要意义，试以个人的临床治例说明如下：
(一)小承气汤证
甘肃张某，男，小学教员。自述身体太虚，来求补药。曾服人参健脾、十全大补等丸药，病不愈而体虚更甚。自觉头晕少神，四肢倦怠不欲劳动，不欲饮食，强食则腹中胀痛不支，大便秘结而小便*赤。切其脉滑而有力，舌苔*腻。
辨证：此非虚证，乃大实而有羸候也。由于胃家实热内滞，而使胃气不顺，燥热上熏，则头目眩晕；腑气不利，则腹胀痛不欲食；气结于里，壮火食气，是以四肢无力。夫土气太过则成敦阜，必以泻药平之而方能愈也。
处方：厚朴15克枳实10克大*10克
服药一剂，大便泻三次，周身顿感轻爽，如释重负，而腹胀头晕均蠲。
(二)吴茱萸汤证
丁某，男，53岁。主诉胸胁苦满，胃脘痞胀为甚，饮食减少，食后则胃胀更甚，口中多涎，呕吐涎沫，而头昏眩不爽，脉弦缓无力，舌苔水滑。
辨证：此为厥阴寒证。厥阴寒邪则多动水，是以头目眩晕而吐涎沫也。《伤寒论》条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”是矣。
处方：吴茱萸12克生姜15克*参10克桂枝6克厚朴12克
服此方获显效后，又加减变化共服六剂而安。
(三)芍药甘草汤证
贾某，男，53岁。症状是左腿肚子经常转筋，发作时聚起一包，腿疼不能伸直。同时，患侧的大脚趾也向足心处抽搐，疼痛难忍。切其脉弦，视其舌红而少苔。
辨证；阴血不滋，筋脉绌急而脚挛急。
处方；白芍24克炙甘草12克
连服四剂，而病不发。
(四)*连阿胶汤证
陈某，女，25岁，未婚。患月经淋漓不止，已有几个月，面色萎*，疲乏无力。心烦难寐，偶尔得睡，则又乱梦纭纭，反增疲倦。父母忧之，请为诊治。索其前服之方，率为温补涩血之品。六脉滑数，舌色红，舌尖尤甚。
辨证：心火上炎，无水以制，故心烦而难寐，因阳亢而不能入阴也。心主血脉，心火盛则血不归经，而月经淋沥不止。夫心火上炎，实由肾水之不升。故水火不济，心肾不交为本证之关键。
处方：*连10克*芩6克白芍10克阿胶10克鸡子*2枚
共服五剂，月经方止，夜间得睡，心烦不发，饮食增加，其病得愈，取得了出人意料的疗效。
赵某，男，49岁。因患肝炎病来京治疗。患者口腔干涸，舌体极硬而卷伸不利，言语受到障碍。其脉沉弦，舌红绛而苔薄*。
初诊辨为：肺胃阴虚，津液不滋所致，用叶氏益胃汤而无效。
复诊：证属阴虚津少，似无可疑，继投白虎加人参汤。然服药数剂，毫无功效可言，使人困惑不解。
三诊：详细问其饮食起居情况，知夜间睡眠不佳，而心烦至甚，且失眠之后则口干涸更为严重。余聆其言，结合心烦失眠与舌红绛的特点进行了分析，方知此证为心火上炎、肾水不能上济的病证。不清其火，则徒劳无功，乃改用*连阿胶汤。服三剂，夜即得睡，而口舌干涸顿释。
(五)柴胡加龙骨牡蛎汤证
尹某，男，32岁。因受惊恐而患病，症状为：头晕，失眠，睡则呓语频作，胸胁苦满，自汗而大便不爽，并时发癫痫。望其人神情呆滞，面色青，舌质红，苔白而干，脉沉弦。
辨证：头晕、胸满、脉弦，证属少阳为病；汗出不恶寒、大便不爽，证又兼阳明腑热之象。此病得于惊恐之余，而时发癫痫，又与肝胆之气失和有关。《伤寒论》说：“胸满烦惊……谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”与此证极为合拍。
处方：柴胡10克龙骨10克牡蛎10克生姜10克*芩10克桂枝6克半夏10克生大*6克铅丹4克(布包)茯苓10克大枣6枚
服一剂，呓语不发，胸胁满去，精神好转。
复诊：又加竹茹10克、陈皮10克。服两剂而病愈，癫痫随之亦愈。
此证因余抓住了肝胆胸胁满和精神方面的主证，选用了柴胡加龙骨牡蛎汤，因而取得了疗效。
(六)猪苓汤证
崔某，女，35岁。因产后腹泻，误认是脾虚，曾服不少补药，而病不愈。其脉沉而略滑，舌绛、苔薄*，下利而口渴。
初诊：作厥阴下利治之，投白头翁汤，服后不见效。
复诊：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，尿*而不利。聆听之后，思之良久，恍然而悟，此乃猪苓汤证。《伤寒论》第条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”验之此证，小便不利，大便下利，肢肿而少寐，与猪苓汤主证颇为合拍。
处方：猪苓10克茯苓10克泽泻10克阿胶10克(烊化)
此方连服五剂，小便通畅，腹泻随止，而诸症皆除。
六、小结由上述治案可见，抓不住主证，则治疗无功，抓住了主证，则效如桴鼓。然抓主证亦非容易，往往要几经波折，才能抓住。
要做到抓主证，第一，要明伤寒之理，理明则能辨证论治，从而达到抓住主证的目的。第二，要熟读《伤寒论》原文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心应手。由此可见，“抓主证”是辨证的最高水平。我认为，抓住主证，治好了病，也就发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了经方使用，使人增长了才智，就能继承和发扬祖国医学遗产，为人类健康作出更大贡献。
选自《伤寒论十四讲》
治疗失眠常用经方解析
失眠的治疗除了对因处理外，经方治疗失眠的特色在于通过整体体质状态的调整来缓解躯体症状、改善抑郁焦虑等不良情绪进而改善睡眠质量，由于不是针对失眠这一单独的症状进行镇静或催眠，中药配方治疗失眠没有西医安眠药的“药物依赖”“次日残余效应”等不良反应，且具有复发率低、可完全康复的优势。对应不同个体特征和病症，治疗失眠常选用下列经方。
柴胡加龙骨牡蛎汤
方证提要 失眠伴见胸满烦惊、抑郁不快、疲乏怕冷、脉弦有力。
临床应用
各种精神心理疾病如抑郁症、焦虑症、神经官能症、恐怖症、躁狂症、精神分裂症等出现失眠者；
早搏、高血压、脑动脉硬化、脑萎缩、脑梗死、老年性痴呆等出现失眠者；
慢性胃炎、肠易激综合征、胃肠功能紊乱症、慢性前列腺炎、性功能障碍等出现失眠者。
推荐处方 柴胡15g，*芩10g，姜半夏10g，*参10g，茯苓15g，桂枝或肉桂10g，龙骨10g，牡蛎10g，制大*10g，生姜15g或干姜6g，红枣20g。
常用加减 焦虑腹胀，舌红咽红者，合用栀子厚朴汤；躁狂、便秘者，合用桃核承气汤。
注意事项 适用本方者大多腹部充实、大便偏干，两胁下按之有抵抗感或拘紧感，如腹部松软、大便不成形者慎用；本方药水煎2次，早晚餐后1h各服1次为宜。如果服药后出现腹痛腹泻，停药后可恢复，或减少制大*剂量。
温胆汤
方证提要 伴有恐惧感的失眠，其人多噩梦、精神恍惚、注意力无法集中、头昏头痛，易恶心呕吐、时有胸闷心悸等。
临床应用 可用于以失眠为突出表现的创伤后应激障碍(PTSD)、神经衰弱、恐惧症、焦虑症、产后抑郁症、高血压、冠心病、脑震荡后遗症、更年期综合征、精神分裂症等病的调治。
推荐处方 姜半夏15～30g，茯苓15～20g，陈皮15g，炙甘草5g，枳实或枳壳15g，竹茹10g，生姜15g或干姜5g，红枣15g。
常用加减 失眠伴胸闷烦躁或心律快者，加*连3～5g；嗜睡、乏力，面*、脉缓者，加麻*5g。
注意事项 本方证患者需配合心理疏导，本方常与酸枣仁汤、半夏厚朴汤、栀子厚朴汤等合方应用，孕妇慎用。
酸枣仁汤
方证提要 睡眠不安、身心疲惫伴有精神恍惚、焦虑不安，或虚汗阵作、疲劳不适莫可名状，大便偏干，舌淡苔薄白者。
方人背景
形神衰退、身心疲惫、周身不适、精神恍惚；
皮肤干枯、指甲口唇欠红润；
情绪不稳定、易激惹、易烦恼、心情紧张不易放松，常轻度焦虑或抑郁；
以生活辛苦多操劳的中老年妇女多见；
易患疾病谱：更年期综合征、冠心病、偏头痛、焦虑症、抑郁症、癔病、疑病症、睡眠障碍、梦游、神经衰弱等。
推荐处方 酸枣仁(打)30g，炙甘草5g，知母10g，茯苓10g，川芎10g。
常用加减 伴有多梦、惊悸、眩晕者合温胆汤；伴有腹胀、咽喉异物感者合半夏厚朴汤；伴有胸闷、心悸、乏力者合柴胡加龙骨牡蛎汤。
注意事项 适用本方者舌苔多薄白或少苔，舌苔厚腻者慎用；酸枣仁、知母有滑肠缓下作用，有腹泻或便溏者宜减量使用。
八味除烦汤
方证提要 适用于伴有胸闷腹胀、烦躁多汗，咽喉异物或黏痰感，唇舌红、咽部充血发红的失眠患者。
方人背景
面容滋润，唇舌多红，舌苔多黏腻，脉多滑数；
主诉以失眠、胸闷、腹胀为多；易急躁、焦虑不安、多疑多虑、易惊恐等，易烘热汗出或有盗汗，易恶心呕吐、易心慌心悸、易头胀痛、易咽喉肿痛、易小便涩痛，或有鼻衄。女性可有痛经等。
推荐处方 山栀子15g，*芩10g，连翘15g，枳壳15g，姜半夏15g，茯苓15g，厚朴15g，苏梗15g。
常用加减 本方为半夏厚朴汤与栀子厚朴汤合方加味连翘、*芩而成，适合气火郁结不透的心烦腹胀类疾病，具有清热除烦的良好功效；方中的栀子厚朴汤为失眠常用理气除烦方，有良好的抗焦虑效果，临床常与柴胡加龙骨牡蛎汤、八味解郁汤、温胆汤等方合用；栀子厚朴汤证以烦热、胸闷腹胀、舌红苔黏腻而厚为特征，“烦热而胸中窒”为栀子厚朴汤证的常见表现，而焦虑症患者出现的窍道灼热疼痛等不适感以及手脚心发烫等均为应用栀子厚朴汤的方证依据。
注意事项 本方证患者多需配合心理疏导；本方寒凉滑下，部分患者服用后大便不成形或腹泻；山栀子多服后可能导致眼圈发黑，停药后即可好转。
桂枝加龙骨牡蛎汤
方证提要 失眠见精神疲倦而欲寐不得，伴见多梦、短气、汗出者。
临床应用 本方为调理方，适用于本方的多为白瘦体貌者，其人脉浮大而重按无力，或面红油亮而下肢冰凉，或脐腹部动悸感明显，或气喘而头晕，或汗出淋漓，睡眠欠佳并常有性梦或性功能障碍者。
推荐处方 桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，生姜15g，红枣20g，龙骨15g，牡蛎15g。
常用加减 伴见食欲不振者，加*参、山药；伴见汗多、短气、头昏眼花，加五味子5～10g。本方减去白芍、生姜、大枣即成桂枝甘草龙骨牡蛎汤的结构，药味减少而方专力大，可用于误汗、过汗的救治以及搭配麻*附子剂来治疗失眠。绝经期前后出现心烦失眠、疲倦、舌痛、烘热、多汗、怕冷、腰腿酸痛或关节疼痛、舌淡苔薄者，可用本方加制附片、巴戟天、仙灵脾、当归组成*煌教授的经验方，名更年方。
注意事项 舌苔薄白者适用，大便不成形、腹胀者慎用。
茯苓四逆汤
方证提要 疲惫欲睡而不得入眠，伴有神萎乏力、畏寒身冷，或有烦躁自汗，舌淡、苔薄润，脉来虚弱或微细或沉弱。
推荐处方 茯苓20～50g，制附片15～30g，红参10g，炙甘草10g，干姜10g。
常用加减 烦躁自汗者合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
注意事项 本方证为阳虚型失眠，如出现水肿、尿不利、眩晕等水气病证，则应考虑真武汤证；附片有*，用量15g需先煎30min，如用至30g需先煎＞60min，待药液不麻舌方可服用。
温经汤
方证提要 绝经期或绝经期之后的妇女出现慢性顽固性失眠，其人消瘦、口唇干瘪、手掌干枯毛糙，脑力下降或反复腹泻者。
方人背景
①枯瘦：体型中等或消瘦，或昔肥今瘦，皮肤干枯*暗、缺乏光泽；
②唇干：口唇干燥、干瘪而不红润，或疼痛或热感；
③掌燥：手掌、脚掌干燥，摩擦后沙沙作响，容易裂口或有毛刺，或有疼痛或发热感；
④月经不调或闭经；
⑤流产或久病史：大多有产后大出血，过度生育，或流产，或过早做子宫切除，或长期腹泻，或久病，或营养不良，或绝经年老等既往史。
推荐处方 吴茱萸5g，人参10g或*参15g，麦门冬20g，姜半夏10g，炙甘草10g，桂枝10g，白芍10g，当归10g，川芎10g，牡丹皮10g，生姜10g或干姜5g，阿胶(烊)10g。
常用加减 为使药味可口，可加大枣30g；或加入红枣、桂圆肉等熬成膏滋剂长期服用。
注意事项 本方常需服用2～3个月，待整体体质改善才有良好而稳定的疗效；服药时可鼓励患者多食用猪蹄、鸡爪、鸭掌、牛筋等富含胶质的食物；体形肥满壮实，营养状态好，面色红润者慎用；湿盛胸腹胀满及呕吐者、女性乳胀痛者、月经量多者慎用。
结语
失眠为中医科常见病症及优势病种，经方治疗失眠是整体治疗，临床出现的方证很多，以上仅仅是对一些常用方进行示范解说。其他如栀子厚朴汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、真武汤、更年方外，还有诸如百合地*汤、百合知母汤、百合鸡子*汤、甘麦大枣汤、栀子豉汤、三*泻心汤、三物*芩汤、大承气汤、猪苓汤、苓桂枣甘汤、乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤、柴归汤(小柴胡与当归芍药散合方)等方不可忽视。
失眠患者通常兼有精神心理问题，除了处方服药之外还需注意：
相应的睡眠健康教育；
健康的生活规律，如良好的生活方式、有序的工作节奏；
恰当的心理疏导：保持乐观、知足常乐的良好心态；
适度的白天锻炼：适量进行运动、逛街购物，避免长时间午睡；
避免睡前兴奋：如睡前勿进食、晚餐别太饱，睡前少饮水、忌咖啡浓茶等；
亲近自然，放松心情：建议去山区旅游、海边吹风、名胜观光等等。
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