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小编导读
提到抑郁焦虑，大家想到的可能是心情低落、胸胁满闷、烦躁不安、易怒欲哭等一系列症状。当患者出现的并不是这些抑郁焦虑的常规症状时，就很可能会发生误诊的情况。面对这种状况时，应该如何挽危势而回归正确的治疗之径呢？我们来看看张耀老师是怎么做的吧。
01案1：王某，女，52岁，年9月9日初诊。
主诉：全身极度恶风寒、多汗、疲乏4年，加重1年。
病史：患者先后于27岁做剖宫产手术、31岁做刮宫术、47岁做痔疮手术、48岁做子宫切除术。因丈夫很少照顾家庭，平时和手术后短期内均由自己照顾自己，并包揽了全部家务活。自诉长期受寒受湿。医院收费室，看见很多面瘫患者，自诉工作时时常受风，总担心自己会不会患面瘫。4年前某晚，其夫在外饮酒晚归，开窗睡觉，下半夜风雨交加，患者惊醒后更担心患面瘫，第二天即出现周身怕冷，左侧面部及左侧肢体不适，感觉口角流涎，医院神经内科诊治半年之久，自觉面瘫的症状有好转，但周身怕冷，容易出汗。此后又因患子宫肌瘤经常大出血，于年8月行子宫切除术，术后出现全身极度怕冷，活动时易出汗。近4年来经多位中医治疗不见好转。就诊时带来厚约3cm的一叠处方，其处方多为补中益气汤、玉屏风散、四君子汤、真武汤，或桂枝汤加龙骨、牡蛎、干姜、附片，麻*附子细辛汤合小青龙汤加龙骨、牡蛎等温阳益气、固涩敛汗之剂。年10月30日至年6月10日连续在成都某医生处治疗，每周诊治1次，每剂处方服1天。其每剂处方均有附片60～75g，淫羊藿20～30g，桂枝尖30g，*芪60g等。连续服药8个月，症状不见减轻，自觉更加虚弱，更加怕冷。在家需厚着衣物，密闭门窗不敢外出。来诊时已卧床休息半年，整天躺在床上需盖严被子，感受开门透进的风或有人从身边经过的风都会觉得很不舒服，稍活动就出汗，时发潮热汗出，全身疲乏无力，站立行走困难。伴有心慌烦躁，焦虑不安，腹胀纳差，心悸气短，失眠多梦，郁郁寡欢。
诊见：患者衣帽厚着，颜面不华，精神极度疲乏，唇微绀。舌黯淡，苔薄白，脉沉细微数。
纠正诊断：围绝经期抑郁焦虑症伴躯体形式障碍。
辨证：脾肾两虚，心神失养。
治则：补脾益肾，疏郁安神。配合心理疏导。
处方：红参（先煎）6g，白术15g，茯神15g，淫羊藿10g，山萸肉30g，珍珠母30g，合欢皮15g，酸枣仁30g，远志10g，白果8g，丹参30g，炒麦芽30g，甘草3g。
2日服1剂，每剂煎3次，取汁mL，每次服mL，每日服3次，连服5剂。
医嘱：嘱放松心情，忘病，不再卧床休息，适当参加户外运动，并逐渐增加运动量。
二诊（年9月18日）：诉服药后心情好转，全身恶寒畏冷明显减轻，疲乏及自汗略减，仍然失眠多梦、精神疲乏。口中淡而不渴，时有潮热。舌黯淡，苔薄白，脉沉细。原方再服5剂。
三诊（年9月29日）：诉恶寒畏风已除，出汗明显减少，精神转佳，睡眠好转。已脱掉厚衣帽裤，换上了轻薄毛线外衣。现仅觉双下肢时感畏冷、无力，时有潮热、疲乏等症。舌黯淡，苔薄白，脉细。原方去酸枣仁、白果、合欢皮，加熟地*、百合、怀牛膝，改汤为丸，缓缓图治，以善其后。
年12月21日，患者专程从成都来绵，告知病已痊愈。
按：患者平素多愁善感，自尊心强，具有完美主义性格，于围绝经期抑郁焦虑，其情绪不能通过正常途径表现而转化为躯体症状，变得非常怕冷。方用四君子汤加味，益气补中，脾胃运化功能振奋，则气血生化旺盛，心血充足，其神可安。山萸肉补益肝肾；丹参活血化瘀，安神除烦；百合清心安神镇静；淫羊藿、白果等药具有多种与抗抑郁有关的生物活性物质，可改善睡眠、舒缓压力和疲劳；远志安神益智而解郁，能醒发脾气，治思虑郁结；酸枣仁甘酸，宁心安神；远志与酸枣仁，一开一收，敛浮越之心神；茯神静以宁之，引*入舍，使心神复归原位。在心血之濡养下，阳藏于阴则不浮越而自宁，惊悸怔忡，失眠多梦自愈。02案2：赵某，女，42岁，年4月4日初诊。
主诉：全身怕冷3年，加重6个月。
现病史：3年前因家庭企业纠纷后出现腰及下肢怕冷，逐渐蔓延至后背及全身，夏天外出需厚着保暖衣裤。近6个月来密闭门窗，不敢外出。虽天暑炎热亦不能开空调、风扇。先后在宁夏服用中西药治疗不见丝毫减轻。又连续去北京某中医处诊为阳虚寒证，服用助阳解表的麻*附子细辛汤加减4个月不见丝毫减轻。
现症：全身怕冷，活动易出汗。伴见精神疲乏，焦虑不安，倦怠乏力，心悸烦躁、健忘失眠、多梦易惊。诊见面色萎*，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
纠正诊断：抑郁焦虑症伴躯体形式障碍。
辨证：心脾两虚，心神失养。
治则：补益心脾，养心安神。配合心理疏导。
处方：*参20g，*芪30g，白术15g，当归15g，茯神15g，远志10g，酸枣仁15g，珍珠母30g，合欢皮15g，淫羊藿8g，陈皮10g，甘草3g。
2日服1剂，每剂煎3次，取汁mL，每次服mL，每日服3次，连服3剂。
医嘱：嘱放松心情，忘病，勿过劳，每天坚持参加户外运动。
二诊（年4月21日）：诉全身恶寒畏冷明显减轻，出汗明显减少，仍然失眠多梦、精神疲乏，脉舌如前。原方再服3剂。
三诊（年4月28日）：诉轻微恶寒畏冷，以双下肢为甚，活动时间稍长则易出汗，精神转佳，睡眠好转，觉口燥咽干。舌淡红少津，苔薄白，脉细弱。原方去*芪、合欢皮，加*精30g，百合15g。再服3剂。
四诊（年5月5日）：自觉双下肢仍有轻微冷感，时有失眠，脉舌如前。嘱以三诊方长服，以巩固疗效。
按：患者平素性格内向，多愁善感，操劳过度，思虑过度，劳心伤脾而致气血两虚。遇家庭企业纠纷而致抑郁焦虑，转化为躯体症状而表现为怕冷。方以归脾汤为主，用*参、白术、*芪、甘草补脾益气，资生气血之源；当归补血，酸枣仁、远志、茯神、珍珠母养心宁神，合欢皮安神解郁，淫羊藿补肾壮阳安神，使悸定、神可藏、意可存。03案3：王某，女，41岁，年9月9日初诊。
主诉：尿频、尿急1年，加重6个月。
现病史：自诉近1年来尿频、尿急伴阴部灼热胀痛1年，医院妇科及泌尿科诊为尿路感染，服中西药治疗不见好转。近半年来病情有加重之势，夜间尿频、尿急加重，伴有外阴部灼热坠胀，不能触碰，触碰则疼痛，裤子紧了也会加重疼痛，因疼痛不能触碰和担心感染加重，已半年未行房事。多次尿液检测分析均正常，某医院泌尿科主任认为系雌激素下降所致，要求其补充雌激素，由于患者畏惧而转我处治疗。患者月经规律，经量正常，伴有心慌心跳，浑身难受，心烦意乱，惊悸失眠，五心烦热，动易出汗。舌红，苔薄*，脉弦细数。
纠正诊断：焦虑症。
辨证：肝郁气滞，心神不宁。
治则：疏肝解郁、宁心安神。
处方：珍珠母30g，合欢花15g，栀子10g，连翘15g，牡丹皮10g，百合15g，白术15g，酸枣仁30g，远志10g，茯神15g，南沙参30g，石菖蒲6g，甘草3g。
2日服1剂，每剂煎3次，取汁mL，每次服mL，每日服3次，连服3剂。
医嘱：①坚持运动，保持良好心态，释放压力，忘病。②坚持规律性生活，以缓解盆腔充血。
二诊（年9月16日）：患者于就诊的当时即感到如释重负，心情好转。服完中药后诸症若失，仍有轻度失眠、心悸。原方去牡丹皮、石菖蒲，加丹参再服5～10剂。
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