中老年保健杂志
看懂药品说明书
药师帮您划重点
撰文 刘治*
编辑 保健君
咨询
一：
：“我只有抑郁症，但是大夫开的这个‘赛乐特’既可以治疗抑郁症，也能治疗什么强迫性神经症、惊恐障碍、社交焦虑症。可是我没有强迫症和焦虑症啊！”
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二：
“我有甲亢（甲状腺功能亢进），长期用丙硫氧嘧啶治疗，为什么大夫给我开左甲状腺素钠？甲亢不是因为甲状腺激素过多吗？服用左甲状腺素钠会不会加重甲亢啊？”
药师说
药品的适应证要经国家药品监管机构批准后才能收录于药品说明书中。换句话说，适应证就是这个药被批准可以治疗什么病，或者缓解什么症状的。
医学是一门复杂的科学，不是简单的“正负”关系。疾病治疗中也有“矫枉过正”的时候。比如咨询2所涉及的问题：在长期接受丙硫氧嘧啶治疗甲亢的过程中，很可能会出现治疗过头：患者出现甲状腺功能减退（体内左甲状腺素水平降低），这样会导致其中一个激素——促甲状腺激素（TSH）升高，TSH升高可引起甲状腺增生（大脖子病）和凸眼（甲亢患者眼睛向外突出）。所以，临床常常在抗甲亢治疗的同时，给予适量的左甲状腺素，防止因为抗甲状腺治疗过度引起TSH水平升高。所以在“优甲乐”的说明书中，适应证第4项即“抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进症的辅助治疗”。
小贴士
每个药品都有法定的适应证，这是指导临床应用的最基本、最重要的资料，也是将来发生医疗纠纷时，判断用药是否合理的依据。拿到药物后，首先看看说明书中的适应证，如果与自己的病或不舒服的症状不符，请立即咨询医生或药师。
“注意事项”是药品说明书中的重要内容，通常包括“使用该药品时必须注意的问题，如影响药物疗效的因素（如食物、烟、酒等对用药的影响），需要慎用的情况（如肝肾功能的问题），用药过程中需密切观察的情况（如过敏反应，定期检查血象、肝肾功能），用药对于临床检验的影响”等，因此，“注意事项”是每个人拿到药品后应该仔细阅读的部分。也就是说，“注意事项”可以更加具体地告诉你什么人不该服用，在服药期间可能会出现的情况及应对措施。提前了解这些信息可以帮助大家有的放矢地观察服药后的反应，以便及时发现问题、及时调整方案。
在药品说明书中，主要包含如下重要信息。
1.哪类人群不适宜用这个药物。
服药前应该对照这个注意事项，看看自己属不属于不宜使用的人群。
2.肝功能不全患者的使用注意事项。
如果您有活动性的乙肝（表面抗原阳性），或者近期查体发现肝脏的转氨酶升高，或者近期发现自己的嘴周围出现*染，面色发*，或者手掌出现明显的蜘蛛痣，要高度警惕自己可能存在肝脏功能受损，应该谨慎服用肝功能不全患者慎用药物。
3.肾功能不全患者的使用注意事项。
肾功能不全的症状不太明显，医院查一下相关指标，如尿蛋白、血肌酐值、血浆尿素氮等。如果您知道自己肾功能不好，看到“肾功能不全患者慎用”等字样时，一定要多个心眼，最好找医生或药师问问。
4.药品特殊的或显著的副作用和处置方法。
如阿托伐他汀引起的肝脏*性和肌肉*性的处理；格列齐特缓释片（达美康）关于“低血糖”的产生原因和促进低血糖发生的危险因素；骨化三醇（罗盖全）提示“高钙血症同本品治疗密切相关”“骨化三醇能增加血无机磷水平”等内容。这些内容是告诉大家，某个药品最常见的不良反应是什么，一旦出现如何处置等。
5.使用这个药物时应该注意监测的指标。
这方面的内容，医生一般会在开药后，告知患者用药多久后要到门诊复查什么指标，如果没听清或记不住，可以参考这部分内容，定时复查。
6.药物相互作用。
这类信息非常重要，有些药物相互作用会导致严重的后果。一般来说，这个项目下可能还包括食物、饮料、保健品和药物的相互作用信息，有利于指导大家在日常治疗中应该避免食用哪些食物或饮料。
7.使用中的注意事项。
如奥卡西平要求使用中不能突然停药；苯溴马隆不能在痛风急性发作期服用，因为开始治疗阶段，随着组织中尿酸溶出，有可能加重病情。对照药品说明书的注意事项和自己的病情，看看有没有不宜使用的情形。
8.其他注意事项。
如苯溴马隆建议“治疗期间需大量饮水以增加尿量，促进尿酸排泄”；多潘立酮（吗丁啉）提示“本品含有乳糖，可能不适用于乳糖不耐受、半乳糖血症的患者”。
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一：
我看复方环磷酰胺的说明书是治疗恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、淋巴细胞白血病、卵巢癌、乳癌以及肺癌的。我是“大动脉炎”，能用吗？大夫没有开错吧？
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二：
大夫您看，说明书明确指出硫酸羟氯喹用于系统性红斑狼疮，但是我爱人是风湿性关节炎，怎么能用这个药呢？
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三：
我有糖尿病，只有甘油三酯高，胆固醇不高，为什么大夫给我开了降胆固醇的“瑞舒伐他汀钙”？
什么是“超说明书用药”，这安全吗？药师说
医学、药学都是探索性的实践科学。无医无药的远古时代，我们的祖先以身试药，靠尝百草来辨识药材功效。即使医药学比较发达的今天，我们仍然对许多疾病不甚了解，也缺乏有效的药物治疗。有些情况下，只能靠医务工作者尝试治疗。如有一类硬皮病，由于病因没有确定，至今也没有法定可用的药物。医药学又是一个不断发展和创新的科学。虽然没有法定许可的治疗药物，但医务工作者在冒一定风险尝试一些药物，比如之前用于治疗重金属中*的“依地酸钙钠注射液”，现在被尝试来治疗硬皮病和肺纤维化，而且临床疗效很明显，僵硬的皮肤在2～3个疗程后能明显变软有弹性。这种治疗不是“依地酸钙钠注射液”的法定适应证，它属于超适应证用药。但是超适应证用药不受法律保护，所以一旦发生药物损害，医务人员将自负后果，这种没有被认可的“医疗灰色地带”，使医务工作者“医院，一脚在法院”，就像在钢丝上舞蹈。
那厂家为什么不主动修改药品说明书中的适应证呢？
首先，医药学在不断进步，世界范围内的临床实践也在不断推陈出新，而药品说明书具有明显的滞后效应，不能及时根据临床的新发现而更新；其次，修改说明书像修改宪法一样复杂，药品说明书是有法律效力的，所列的适应证是生产企业不能随意改动的。
医者仁心，很多医生不能见“死”不救，当知道某个药物还能带来希望时，有些医生会和患者商量并冒险使用。在某些发达国家，如美国，法律对医生为了患者利益最大化而超说明书用药行为是保护的，但在中国，暂时还是一个空白。
基于上述原因，复方环磷酰胺片虽然是肿瘤化疗药物，但是临床发现，小剂量的环磷酰胺对治疗大动脉炎有很好的疗效，也可以超越说明书的限制，用于结缔组织病治疗。同理，硫酸羟氯喹片虽然是治疗系统性红斑狼疮的，但也被临床用于治疗类风湿关节炎。
咨询3的情况比较特殊，是另外一种超适应证用药情况。大量的临床证据认为，糖尿病患者发生心血管事件的危险与冠心病患者相当，也就是我们常说的“糖尿病是冠心病的等危症”。他汀类药物，如瑞舒伐他汀钙是目前公认的用于预防心肌梗死和脑梗死等心血管事件的最重要药物之一。此处利用的不是他汀类药物的降胆固醇作用（适应证），而是他汀类药物的稳定斑块、防止斑块破裂导致血栓形成的作用。所以，虽然该糖尿病患者胆固醇水平不高，仍然需要他汀类药物来预防心血管事件。
小贴士
药品说明书往往滞后于科学知识和文献。药品有法定适应证用法，也有超适应证用法。面对复杂的病情，医务人员水平越高，越不拘泥于说明书记载的适应证，而可能采用超适应证用法。因此，超说明书用药在某种程度上促进了临床药物治疗学的发展。在考虑超适应证用法时，医务人员会交代用药的获益和潜在风险，签署知情同意书，此时患者要认真倾听，有问题及时询问。
因为阿司匹林对胃有刺激作用，关于阿司匹林应该在饭前吃还是饭后吃的问题上，很多人一直感到困惑。就连阿司匹林的药品说明书中对饭前还是饭后的规定，也经历了一个摇摆过程。那么，到底什么因素决定药物是饭前还是饭后吃呢？
从药学的角度来说，决定一个药物到底是饭前吃还是饭后吃，取决于食物是否影响药物吸收、药物对胃是否有明显的刺激作用，是否有特定治疗目的和服药时间等因素。
肠溶阿司匹林在餐前服用时，因为空腹状态下胃呈酸性，肠溶阿司匹林不会在胃中释放，所以不会引起胃痛等刺激症状。如果患者在餐前服用了大剂量的抑酸药（如奥美拉唑）或抗酸药（如氢氧化铝或氢氧化镁等），使得胃中碱性升高，可能使得阿司匹林肠溶衣提前溶解，释放阿司匹林。
所以，肠溶阿司匹林（或阿司匹林肠溶片）一定要在饭前服用，这样不会刺激胃，也有利于其在肠道中溶解和吸收。相反，肠溶阿司匹林餐后服用却能增加对胃的刺激性。
阿司匹林的服药时间很灵活，既可以是早饭前，也可以是午饭前、晚饭前或睡前（保证胃此时是空的）。具体的服用时间可以和个人的其他用药情况相结合，一起服用更方便。
服药超两种 警惕合用风险
药物相互作用是普遍存在的一种现象。只要超过两种药物，就可能存在相互作用。理论上，一次同时服用5种以上的药物，发生不良药物相互作用的可能性大大升高。
其实，目前最难甄别的是中成药和西药是否有相互作用，因为目前缺乏相关的临床研究和个案报道。因此，当患者咨询某个中成药和西药是否可以合用时，药师也无法给出一个具体答案，只能让患者谨慎合用，观察自己有无一些异常变化：肝功能（转氨酶是否升高）、肾功能（血肌酐水平、血浆尿素氮水平）、血压、心率等有无变化等。
饭前≠空腹
临床要求某些药物必须是在空腹时服用，因为这些药物的吸收容易受到食物或药物中某些成分的影响。如优甲乐、阿仑膦酸钠（治疗骨质疏松）等。
从药学专业的角度来说，空腹是指经过一夜的胃肠道排空（至少8小时没有进食）后，第2天早饭前的状态。特别要注意的是，头天晚上不可大鱼大肉，胡吃海塞。饭前就是字面的意思：吃饭前。所以，饭前不是空腹，早饭前才是严格意义上的空腹。
另外，喝过少量水，不影响空腹还是餐前。如早上起床后喝了一点水，仍然是空腹状态；或者在就餐前喝了水，也是一个饭前状态。
顿服≠顿顿服
“顿服”是一个意义不够准确的词汇，现在已经少用。“顿服”包括两种意思：1.将一天的药量一次性服下，以达到最好的治疗效果。2.某个疾病的治疗或一次性检查用药，只需要把所有的药物一顿吃下去，就可以达到全部的治疗目的或检查目的。简单地说，顿服就是把“（今天）所有的药”一顿吃完了。
顿服有一定的目的：如泼尼松、甲泼尼龙等激素药物，更加适合在清晨的时候，把一天的药量一次性服用，也就是所谓的“顿服”，这样既保证了疗效，更重要的是减轻了不良反应；阿奇霉素的抗菌作用与药物浓度相关，通过“顿服”把全天的剂量一次性服用，可以达到很高的血药浓度，抗菌作用更强。
实际上，目前临床很多的药物，每天只需要服用一次即可，等同于“顿服”，只是这些药物表述服用方法时，摒弃了“顿服”这个术语，直接用“每天1次”或“每天晚上服用1次”等表述。
需要注意的是，顿服不是顿顿都服，也不是指在吃饭时（某顿饭时）服用，而是指一次性服用药物。
本文作者单位
首都医科医院
药事部主任药师 刘治*
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