大家好，这是我解读的第八篇文献，本篇文章于年1月22日发表于JAMA(IF=45.54)，题目为《ManagementofCrohnDisease》，就让小编一一为大家梳理一下这篇文章的要点吧！
克罗恩病是一种慢性胃肠道炎性疾病，发病率和患病率都正不断增加。不受控制的炎症会导致长期并发症，包括纤维化狭窄，肠瘘和肠道肿瘤。因此，早期和有效地控制炎症至关重要。克罗恩病的最佳管理方法是将患者风险分层，患者偏好和临床因素纳入治疗决策。治疗方法包括类固醇、抗TNF类药物、IL-12/23的单克隆抗体或整联蛋白α4β7、免疫调节剂，联合疗法或手术。医生应熟悉每种疗法的优缺点，以便为他们的患者提供最佳建议。
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流行病学和发病机制
克罗恩病的发病高峰发生在15至25岁的患者中，但所有年龄段的患者均受到影响。在北美，克罗恩病的年发病率在每10万人6.3~23.8之间，患病率在每10万人96.3~.5之间。克罗恩病的发病率在全球范围内呈上升趋势，特别是在工业化，空气污染和饮食西方化的国家。例如巴西，从年至年，年发病率增加11.1％；台湾，从年至年，年发病率增加4.0％。
克罗恩病的发病机理由多种因素促成，包括遗传，宿主微生物组，和环境因素，例如吸烟，药物和饮食。迄今为止，已有超过种遗传标记物与克罗恩病相关，突显了该病的多基因遗传性质。基因与环境之间的相互作用可能通过破坏肠壁或破坏免疫防御系统而促进克罗恩病的发病，并增加肠道细菌对免疫系统激活的风险。
吸烟是克罗恩病发展以及许多不良疾病后果的众所周知的环境风险因素。吸烟与克罗恩病风险增加（几率[OR]为1.76[95％CI，1.40-2.22]），疾病发作（OR为1.56[95％CI，1.21-2.01]）以及手术率（OR，1.68[95％CI，1.33-2.12]）相关。此外，在一项针对西班牙克罗恩病患者的回顾性队列研究中，吸烟者（n=）与非吸烟者（n=）相比需要增加类固醇（92％vs86％;P.05），免疫抑制药物（74％vs64％;P.05）和抗肿瘤坏死因子（TNF）生物疗法（31％vs25％;P.05）。因此，建议所有克罗恩病患者戒烟。
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临床表现
克罗恩病患者的临床症状主要包括疲劳，发烧，腹痛，腹泻和体重减轻；直肠出血较少见，但可能在远端结肠受累时发生。症状可能随时间波动，并经常被误诊为肠易激综合症。从症状发作开始，平均中位诊断延迟时间为9到18个月，并且延迟时间越长，肠梗阻和手术就越多。
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诊断与评估
许多的CD患者都会出现贫血，缺铁，维生素D水平低；炎症标记物升高，包括C反应蛋白，红细胞沉降速率和粪便钙卫蛋白。粪钙卫蛋白是对IBD最敏感的筛查试验（估计敏感性为0.87[95％CI，0.82-0.91]，特异性为0.67[95％CI，0.58-0.75]），但对于孤立的小肠患者，结果可能为阴性。
克罗恩病的标志性发现是炎症的不连续区域，其特征在于溃疡，红斑，粘膜水肿和/或管腔狭窄。组织学仍是诊断的基石，其特征是透壁炎症伴生理结构改变，淋巴样浸润和/或肉芽肿。
在没有直肠出血的患者中，用磁共振肠造影术可以确定炎症位置，包括肠壁增厚和肠腔狭窄，还可检测克罗恩病的并发症，例如腹腔内脓肿和瘘管。
克罗恩病的体征和症状可能与胃肠道的其他炎性或恶性疾病重叠。因此，应仔细注意临床病史，可以帮助确定其他病因。
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肠外表现
克罗恩病的肠外表现可包括肠病性关节炎（通常为膝盖，臀部和肩膀；患病率为10％-20％），骶髂关节炎（患病率为13％-50％），强直性脊柱炎（患病率为1％-10％）），坏疽性脓皮病（患病率2％），结节性红斑（患病率6％），葡萄膜炎（患病率1％-17％），巩膜炎（患病率高达29％），原发性硬化性胆管炎（患病率1％）和口腔溃疡（患病率10％）。
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治疗
治疗可以通过抑制过度活跃的肠道免疫系统发挥作用。治疗分为两个阶段：诱导和维持。诱导在治疗的最初服用更高剂量的类固醇药物，以迅速诱导临床缓解。在治疗的诱导阶段可使用类固醇以控制症状。布地奈德可用于轻度至中度患者。维持疗法涉及在患者的余生中使用较低剂量的类固醇激素药物，例如免疫调节剂或生物制剂，以使患者保持缓解状态并预防疾病发作。类固醇不是有效的维持疗法。此外，不当使用过量使用类固醇会增加并发症（例如骨质减少和感染）的风险。
联合治疗（抗TNF和硫嘌呤）是中重度克罗恩病的有效治疗策略。SONIC研究显示，联合治疗（英夫利昔单抗和氮杂硫嘌呤）在中重度CD患者中疗效优于抗TNF和硫嘌呤单药。，与联合治疗组（1％）相比，英夫利昔单抗单药治疗组（14％）的抗抗体水平明显更高。因此，人们认为硫嘌呤可增加功效并降低生物疗法的免疫原性。
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疾病爆发
当患者出现病情发作时，评估感染非常重要，因为大肠杆菌，诺如病*和艰难梭菌都可以导致类似于克罗恩病发作的症状变化。如果未发现感染，应评估炎症并定位。可以使用生物标志物（C反应蛋白，粪便钙卫蛋白），成像（计算机断层扫描或磁共振肠造影）和/或活检内窥镜检查肠道炎症。磁共振肠造影应成为35岁以下患者的首选成像方式，以最大程度地减少生命早期的累积辐射暴露。在慢性长期克罗恩病中，症状可能并不代表炎症，但可能是长期肠道损伤所致。慢性炎症，瘢痕形成和外科手术可能导致运动障碍，胆汁酸腹泻，小肠细菌过度生长和内脏超敏反应，尽管目前炎症程度很小，但仍会引起症状。因此，临床医生应在调整或更改治疗方法之前确定持续性症状是否来自疾病活动或其他病因。
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持续维持治疗很重要
由于担心不良反应或限制用药，许多患者希望在缓解后停止治疗。但是，停药会增加复发，手术以及其他疾病相关并发症的风险。
在一项包括名患者的3项研究的荟萃分析中，硫嘌呤持续治疗可降低18个月内疾病复发的风险（OR，0.35[95％CI，0.21-0.6]）。23项研究表明，长期（25个月）停用抗TNF治疗的缓解患者中约有50％复发，因此通常不建议停用药物。
在某些情况下，例如对于接受联合治疗的患者（抗TNF和硫代嘌呤），可以考虑降低治疗水平。在一项开放标签的随机临床试验中，对接受联合疗法的至少6个月临床缓解的50例患者而言，继续联合疗法的受试者52周后的临床缓解率和仅继续接受抗TNF治疗的患者无显著差异（93％[95％CI，72％-98.9％]）。因此，可以考虑接受联合治疗的患者进行硫嘌呤降级。
许多患者希望尝试补充疗法（例如，针灸，冥想，饮食变化，草药补品），该疗法只能用作既定有效疗法的辅助手段，并且偶尔会引起重大的药物相互作用。坚持有效的疗法，尤其是生物疗法至关重要。
由于担心对胎儿的不良影响，许多患者希望在妊娠期间停止克罗恩病治疗的治疗。大型队列研究表明，在怀孕期间保持炎症控制是获得健康结局的最重要因素。建议怀孕的个体在怀孕期间继续进行生物疗法以减少与疾病活动相关的不良后果。相反，由于致畸作用，甲氨蝶呤是禁忌的。
大多数克罗恩病的患者在某些时候都需要进行肠外科手术。及时进行手术对于预防与疾病相关的并发症（例如腹腔内脓肿，瘘管）并减少术后并发症很重要。尽管及时手术很重要，但重复手术可能会导致肠综合征和短暂的肠外营养依赖，强调术后疾病控制的重要性。抗TNF治疗是预防术后疾病复发的有效选择，英夫利西单抗的术后治疗与内镜复发率降低相关。
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营养与饮食
许多患者对营养有疑问，营养不良在轻度疾病患者中很少见。最常见的缺陷是铁，维生素D和B12（尤其是患有广泛回肠病的患者）。建议在补充目标导向疗法之前进行水平测试。许多中度回肠病患者的口服B12吸收充分。患有严重或已接受外科手术的患者，应确保摄入足够的蛋白质以支持肠道和外科伤口的愈合。
对于腹胀，腹胀和腹痛明显但无明显可检测炎症的患者，低FODMAP（可发酵的低聚糖，二糖，单糖和多元醇）饮食可证明可减轻这些症状。
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情感关怀
克罗恩病的情感方面常常被人们忽视和治疗。在克罗恩病患者中，焦虑症（18％-35％）和抑郁症（20％-34％）非常常见，患者担心疾病发作而影响生活和生命。
由于与药物有关的担忧或错误信息，包括对遗传传播的风险很高的看法，许多患者选择了没有孩子。
在一项包括89名克罗恩病患者的研究中，有34名患者（38.2％）发生了创伤后应激障碍，其中以住院困难，症状严重和回肠造口术治疗克罗恩病的患者最为常见。越来越多的证据表明，认知行为疗法和抗抑郁疗法可能对有症状的克罗恩病患者有益。
总结
本文从不同方面，包括流行病学、症状表现、诊断、治疗、饮食以及情感关怀方面进行介绍，为我们比较详细的了解克罗恩病，以及克罗恩病患者的诊疗关键点，尤其最后强调了在情感关怀方面需要给予患者更多的情感帮助。
参考文献
JAMA.;(1):69-80.doi:10.1/jama..
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