近年来，术前用药在临床麻醉实践中并非常规应用。但在麻醉诱导前，部分患者可能会因为紧张、焦虑而出现情绪躁动、一过性高血压或心律失常。心脏交感神经和副交感神经活动失衡可能是血流动力学波动的原因之一，这可能对患者产生不利影响，尤其是对本身患有心脏疾病或高血压的患者。若麻醉诱导前患者出现血压过高或严重心律失常，麻醉科医师应重新充分评估麻醉风险，必要时应推迟或取消手术。
咪达唑仑具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、顺行性遗忘等多种作用，作为术前用药可缓解患者焦虑，从而避免情绪和血流动力学的严重波动。Nishiyama研究认为，术前给予咪达唑仑还可抑制麻醉诱导期麻醉药物和气管内插管等引起的交感神经激活，即术前应用咪达唑仑不仅可以缓解患者术前焦虑情绪，还有利于维持患者术前、麻醉诱导期甚至术中血流动力学的平稳。
本文着重就术前焦虑对患者围术期管理的影响，分析咪达唑仑术前抗焦虑和镇静效应。
01一、术前焦虑对患者围术期管理的影响
术前焦虑是发生在手术前的一种情绪障碍，由Ramsay首先定义为“患者因疾病、住院、麻醉与手术或不明原因的担心而导致的不安或紧张状态”。焦虑的发生与手术应激、压力有关，表现为急性焦虑发作和慢性、广泛性的焦虑情绪。术前焦虑的发生率达25%~80%。换言之，人们在面对手术这一即将到来的事件时，总会表现出紧张、不适应、不知所措。焦虑会增加患者麻醉药用量，甚至影响患者的预后，如术后疼痛程度加重，认知功能损害，并发症发生率和死亡率增加，从而使术后远期生活质量下降和生存率降低等。
术前焦虑多与患者手术、麻醉类型、社会因素密切相关。术前焦虑常发生于信息不明确、不良手术经历和有特定恐惧的患者。即将到来的手术、麻醉、不确定的围术期风险和并发症、术后疼痛等未知，却又自觉无能为力。＜30岁的患者较老年人易发生术前焦虑，可能与担心一旦出现严重并发症会拖累漫长人生的认识有关系。老年人患病后也易产生悲观情绪，其术前焦虑可表现为不听他人劝告。手术和麻醉类型也会对焦虑产生影响。妇产科和美容整形手术患者的焦虑程度，一般高于其他手术患者。有研究表明，神经外科、普外科、耳鼻喉科和骨科手术患者的焦虑程度较低。此外，患者对全身麻醉的焦虑程度高于局部麻醉，尤其担心全身麻醉对智力、术中知晓以及疼痛感的影响等（图1）。
由于对手术有顾虑和害怕，越靠近手术日期，心理负担越重，焦虑和恐惧情绪越明显，身处出现坐卧不安、夜不能寐等。焦虑的主要表现包括睡眠障碍、注意力不集中、多汗、乏力、胃部不适、消化不良等。儿童的术前焦虑则一般表现为术前恐惧、躁动不安、深呼吸、全身发抖、哭闹、停止说话或玩耍等。
图1患者术前焦虑的潜在原因
量表评估是目前应用最为广泛的焦虑评估方法，各种不同评估量表均有其优缺点和适应人群，主要包括焦虑视觉模拟量表、阿姆斯特丹术前焦虑和信息量表（APAIS评分）、状态-特质焦虑问卷（STAI）、改良耶鲁术前焦虑量表（m-YPAS）、术前焦虑量表（PAS-7）、焦虑自评量表、手术特定焦虑问卷等。
对于术前焦虑，目前尚无明确的起因及确切作用机制，但有下述三种解释。第一，躯体疾病虽不是引起术前焦虑的唯一原因，但甲状腺功能亢进、肾上腺肿瘤等可疾病可引起焦虑。脑内去甲肾上腺素、血清素水平急剧变化，可能是焦虑的原因。第二，认知过程在焦虑形成中起着至关重要的作用。认知理论认为，焦虑是面临危险时因信息加工的歪曲导致对危险的误解，感到自己无力对付威胁，对环境不能控制是焦虑持续的重要因素。第三，在有应激事件发生的情况下更有可能出现焦虑症状。因此，对应激的控制可能成为预防和治疗术前焦虑的方法之一。根据边缘系统和新皮质苯二氮卓类受体的发现，有学者提出中枢学说，即焦虑与杏仁核及下丘脑等情绪中枢有关，苯二氮卓受体功能不足或缺乏内源性配体导致病理性焦虑。
02二、咪达唑仑的术前抗焦虑应用
在临床实践中，主要采用药物和非药物措施来缓解患者的术前焦虑。咪达唑仑作为术前抗焦虑用药有多种给药途径的选择，不同给药途径也各有利弊。口服咪达唑仑可能存在味苦和生物利用度不高的弊端，但随着口服剂型的发展，其味道和生物利用度已有了很大改善。口服咪达唑仑5-10min就能达到临床镇静效果，20-30min时能达到峰效应。舌下含服相同剂量的咪达唑仑，起效时间较口服短，这可能由于药物吸收速度更快。经鼻给药的作用时间和药物生物利用度较口服高，但患者可能会因咪达唑仑pH值低而产生不愉快的鼻腔烧灼感或刺痛，甚至可能出现鼻腔出血。对于经直肠途径，小儿患者配合度较经口、经鼻途径更高。咪达唑仑经静脉途径起效时间快，生物利用率高，但用药后患者打嗝的发生率较其他给药途径高。此外，咪达唑仑肌肉注射虽在常规临床麻醉中并不常用，但术前肌肉注射咪达唑仑也可有效缓解患者焦虑。咪达唑仑静脉推注是临床麻醉实践中最常用的给药方式，具有起效快、效果确切等优点。为探讨经静脉注射小剂量咪达唑仑对经皮冠状动脉介入患者的抗焦虑作用，国内一项研究将例具有经皮冠状动脉介入指征的患者随机分为两组，对照组术前不给任何镇静药物，干预组于术前5min经静脉给予咪达唑仑2mg。结果显示，干预组患者术后焦虑自评量表评分较对照组显著下降，术中和术后的血压和心率亦显著下降。研究认为，经静脉小剂量给予咪达唑仑可明显减轻经皮冠状动脉介入手术患者的焦虑情绪，并抑制由于焦虑情绪而导致的血压升高和心率加快。静脉应用小剂量咪达唑仑复合芬太尼用于剖宫产手术时可有效缓解产妇焦虑和应激反应。谷文萍等选取例行腰-硬联合麻醉下剖宫产的产妇，随机分为A、B组。A组切皮前静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg；B组切皮前静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg，2min后静脉注射芬太尼0.75ug/kg。给药前后对比，两组产妇焦虑评分均显著下降；A组患者BP、HR、SpO2、呼吸频率（RR）无显著变化，B组患者BP、HR、SpO2、RR均下降，与A组患者相同时间点比较差异有统计学意义(P0.05)。两组患者术中牵拉反应、镇静状态、术后24h遗忘率均相似(P0.05)，两组产妇均未出现明显不良反应。研究证明，静脉应用小剂量咪达唑仑在剖宫产术中具有满意的镇静、抗焦虑、术后遗忘及抗内脏牵拉反应效果，且小剂量咪达唑仑对产妇呼吸、循环影响较小。综上所述，以咪达唑仑作为术前用药，其抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、顺行性遗忘等多种效应有利于缓解患者紧张、躁动、恐惧心理，尤其是对于小儿、产妇、老年患者等特殊人群。结合国内外研究，术前采用不同途径予患者咪达唑仑治疗均可发挥其抗焦虑、镇静的作用，且效果确切。参考文献：
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