强迫症的发病机制历来有多种理论假设，不同的理论流派给出了不同的理论解释。生物取向认为是由于神经递质主要是五羟色胺的含量异常导致的，脑神经学家们认为和大脑某些部位如基底核的功能异常有关。弗洛伊德经典精神分析认为强迫症是对本我潜意识欲望的压抑导致的，强迫症只不过是对本我潜意识欲望的一种改头换面迂回曲折的满足方式。行为主义用条件反射和强化理论解释强迫症。认知疗法认为强迫症是由错误的认知加工导致的。本文基于正念体悟疗法的理论假设认为：强迫症是由死亡焦虑导致的，强迫症是对死亡焦虑的一种防御方式。
关键词：强迫症、死亡焦虑
1.从两类强迫症谈起
清洗型强迫症是强迫症中最常见的一种类型，其中一种表现为害怕各种细节病*，怕自己被传染疾病而死亡，因而会实施各种清洗、消*等强迫行为。如某人症状表现为害怕狂犬病和艾滋病。看见狗无论离自己多远，都怀疑狗咬到了自己，所以只要看见狗后就会检查自己的身上有没有被狗咬过的伤口，或者问身边的人刚才狗是否咬到了自己，就算自己独自待在卧室里，房间里也根本没有狗，一旦身体上有某种感觉也会怀疑是被狗咬了，严重时会在没有被狗咬的情况下去注射狂犬疫苗。同时他也害怕一切红色的东西（可能是血液）和一切粘稠的液体（可能是精液），因为血液和精液都可以传染艾滋病，所以他只要接触到或者看到红色的东西和粘稠的液体都需要进行消*处理，甚至会去做艾滋病检测。迷信类强迫症也是常见的一种强迫症，在我国文化中最常见的症状表现为对数字4的忌讳，如某人不能在含有4的时间点接打电话，如果手机响起的时候是8：04，他就不接这个电话，要等到8：05之后再回拨回去。如果在超市买东西结账时金额中含有4（如94元），则需要退掉一件商品或者再多买一件商品以使最终的金额中没有4。如果买完东西在回家的路上看到数字4（比如看到其他车牌照上有数字4或者等红绿灯时看到等待时间还有14秒等），则买回来的东西就不敢用了，需要扔掉。每个星期四及每个月的4号都不能做重要的事情。可见，这两类强迫症都是直接与死亡焦虑相关的，但不是所有的强迫症与死亡焦虑的关系都是这样直接而明显的，很多时候症状与死亡焦虑之间的关系不经过认真的探索是很难发现的，本文尝试梳理一下强迫症与死亡焦虑直接的关系。
2.死亡焦虑及其扩展
西方关于死亡焦虑的早期研究较多的认为死亡焦虑是针对自身的，是个体对自己不复存在这一事实而产生的焦虑。后来，有更多的研究者开始扩展死亡焦虑的概念外延。Rapheal（）描述死亡焦虑的定义时提及了对濒死时躯体变化的恐惧。Tomer（）则对死亡焦虑的客体对象进行补充，增加了对重要他人离世的忧虑。相较于西方学者日本的森田正马博士更早的提出了对死亡焦虑的看法他称之为死的恐怖，而且其外延要远大于西方学者的死亡焦虑。20世纪初森田正马在解释当时他称之为神经质症的时候提出了死的恐怖的概念，他认为死的恐怖不仅包含了对身体死亡这事实的恐怖，还包含害怕生病、害怕失败、害怕不受尊重、害怕失去种种自己认为有价值的东西。笔者认为这里非常关键也是非常有意义的一点是森田将死亡焦虑的外延扩展到对失去种种有价值的东西的恐怖，可以认为森田把“有意义的东西的失去”纳入了到了“死亡”这一概念之中。反过来可以认为“有意义的东西的存在”被纳入到了“活着”这一概念之中。罗洛梅在《焦虑的意义》修订版序言中写到“这个理论必然是以最高形式的抽象呈现。……即焦虑是存在肯认自己以对抗非存在的经验。后者是减损或毁灭存在之物，如侵略性、疲累、无聊以及终极的死亡。”“焦虑会在某个更深刻的层次攻击我们。这威胁必定是针对人格“核心”或“本质”内的某个部分而来。焦虑是因为某种价值受到威胁时所引发的不安，而这个价值则被个人视为是他存在的根本。威胁可能是针对肉体的生命（死亡的威胁）或心理的存在（失去自由、无意义感）而来，也可能是针对个人认定的其他存在价值（爱国主义、对他人的爱，以及“成功”等）而来。”正念体悟疗法有鉴于森田的死的恐怖理论和罗洛梅对焦虑的定义，认为“活着”不仅是身体的活着，也包含了精神的活着。同样“死亡”不仅包括身体的死亡，也包含了精神的死亡。臧克家的诗句“有的人活着，他已经死了。有的人死了，他还活着”非常形象的揭示了这个道理，同时也指明了一条缓解死亡焦虑的途径。我国有个成语把身体上还活着但精神已死亡的人形象的称为行尸走肉。可见，一个活着的人应该是身体和精神二者同时活着，只有身体的活着我们称为行尸走肉，只有精神的活着我们称为永垂不朽。那么，哪些东西的失去会意味着精神上的死亡呢，就是森田所说的“自己认为有价值的东西”和罗洛梅所说的“被自己视为是他存在的根本”的东西。这里有一个关键词就是“自己认为”和“被自己视为”，这是一个非常主观的东西，而不是从他人或社会的视角来评判。正念体悟疗法把这个东西称为“核心自我”，即自我所意识到的支撑自我赖以存在的核心内容。正如罗洛梅所言，这个核心自我可以是一个人的肉体，也可以是其所爱的人、拥有的财务、成功、尊严、责任、能力等等。我们都听说过有些人因为所爱的人的去世而自杀随死者而去；有些人因为破产而自杀；有些人因为“丢人”而自杀；有些人因为丧失自尊而自杀；有些人因为考试失败而自杀等等。所有这些自杀者都可以认为是由于精神上的死亡而导致的。那些因为破产而自杀的人也许不会因为“丢人”而自杀，相反那些因为“丢人”而自杀的人也许不会因为破产而自杀。这说明每个人所珍视的东西不同，自己认为的“有价值的东西”和“存在的根本”不同，亦即他们的核心自我不同。因此，把死亡的外延扩展为“核心自我的不复存在”就不会显得太唐突或没有根基。死亡焦虑的外延也就顺理成章的扩展为个体意识到核心自我将不复存在时所产生的焦虑。
3.强迫症与死亡焦虑
强迫症是对死亡焦虑的一种防御方式。
强迫症患者的死亡焦虑是一种非正常的死亡焦虑，其采取强迫症来防御死亡也是一种非适应性的防御方式。强迫症患者由于能知自我（自我的觉知功能）功能异常，在他的核心自我没有受到威胁的情况下认为受到了威胁，在核心自我安全的情况下觉知到某种威胁正在攻击核心自我，使核心自我趋向于不复存在，这时他就体验到了死亡焦虑。缓解死亡焦虑的方法就是保护核心自我使其继续存在下去，但其所采取的方法和保护核心自我之间没有必然的联系或者明显是过度的。如前述的两类强迫症，看到狗或者数字4都不会威胁到核心自我的存在，但他们的能知自我功能异常所以错误的认为核心自我正在遭受威胁。看见狗就要打狂犬疫苗这一保护核心自我的方法显然是明显过度的。而看到数字4就不能接打电话这一方法很显然是和保护核心自我没有联系的。
这里把强迫症在发病过程中的诱发事件称为死亡提醒事件。一部分强迫症的死亡提醒事件与死亡直接相关，直接引发死亡焦虑。如，某人因为一同事死于肝癌，一年之内又有一亲属死于肝癌，之后听说一同事有乙肝，便开始担心自己会被传染，所以不敢和该同事接触也不敢碰该同事碰过的东西，如不小心碰到或者怀疑自己碰到时都需要过度的清洗。
另外一部分强迫症的症状表现是和死亡直接相关的，但其最初发病时的死亡提醒事件和死亡没有直接关系。而是由于一些生活压力事件超出了个体的应对能力，个体不能直接有效的处理这一压力事件而导致焦虑。这种焦虑处于悬浮状态，这种悬浮的焦虑需要寻找到一个“宿主”进而附着其上。这个被悬浮的焦虑选中的对象往往和这个人成长过程中的某些特殊事件有关，这些事件在发生的当时并没有造成直接而明显的伤害，但却在自我中留下了永久的痕迹，并且都和核心自我有关。就像一幢大厦在其建筑过程的早期阶段存在某些缺陷，这些缺陷当时并没有影响到整幢大厦的顺利完工，但在大厦建成之后的时间里如果遇到一些小的地震就会使其受到损坏，这些损坏一定首先发生在这些建筑缺陷部位。而这些小的地震对于那些不存在缺陷的建筑物也许根本构不成损坏。如，某人小时候曾经被狗咬过当时注射了狂犬疫苗就没怎么在意。之后又了解到狂犬病一旦发病死亡率为百分之百，但由于自己被狗咬后注射了狂犬疫苗所以看到这个信息时也没有害怕。多年之后上高中时开始离开家住学校的宿舍，和同寝室的室友关系紧张经常闹矛盾心情一直不好。某次和室友吵架后在学校门口看到一条狗，当时就很害怕，觉得狗可能会咬自己，回到教室后开始仔细回忆刚才狗到底有没有咬到自己。从此开始出现担心狗咬到自己的强迫症状。此案例是由于自己没有办法很好地直接处理和室友的人际矛盾而产生焦虑。加之恰巧看到了狗，于是这种悬浮的焦虑就附着在了狗身上。如果他此前没有被狗咬过也没有看到死亡率百分之百的信息，就算看到了狗也不会在此形成症状。同样的如果他当时没有看见狗也不会在这个时候形成症状。在他的成长史中一定还有其他的特殊事件，但他和室友吵架后并没有和其他的事件建立联系，恰恰只和狗咬这件事建立了联系，这绝非巧合。这也是最重要的一点，即身体的存在一定要是他的核心自我，如果身体的存在不是他的核心自我则不会在此产生强迫症状。试想，如果他根本不在意生死或者由于其他原因早已抱定自杀的决心，那么他也就不会害怕被狗咬到而死亡了。
还有一部分强迫症的症状表现和死亡焦虑无关，但其诱发事件直接和死亡焦虑相关。举一个和上述相似的例子，某人也是高一开始住宿，和室友关系紧张，和其中某一室友发生过几次争吵，并且每次都是自己处于下风，因此感觉到自己没用无能。慢慢的开始觉得这个室友碰过的东西都是脏的，所有这个室友碰过的或间接碰过的东西自己都避免接触，接触后就需要清洗，室友碰过自己的东西能扔的就扔，不能扔的就要进行消*。该案例虽然也是怕脏清洗型的，但其清洗并非是因为害怕得病而死亡，表面看起来和死亡焦虑无关。但不难发现，他和同学争吵自己处于下风这件事给他造成了很大的影响，他通过这件事觉知到自己没用和无能，他又非常在意自己是否有用是否无能，就是说他自己认为是否有用是否无能是其存在的核心价值，亦即这是他的核心自我。而他与室友的矛盾直接威胁到了他的核心自我的存在，这时他就体验到了死亡焦虑，因此形成的强迫症是对这种死亡焦虑的非适应性的防御方式。
4.来自佛学的启示
佛学认为所谓的“人”只不过是五蕴和合相似相续的变化过程，这其中并不存在着一个起主宰作用的恒常不变的主体，亦即没有一个所谓的“我”的存在。而一切烦恼的根源就是误认为有个“我”的存在，并且执着于保护这个所谓的“我”，这就是我执。如果可以破除我执则可以断除烦恼。强迫症的根源正是这种对自我的执着和过度保护。如果可以破除强迫症这种对自我的执着，则可以从根本上解决强迫症。正念体悟疗法就是希望通过正念练习使其体悟到自我只是一个物质、社会关系和精神的相似相续的变化过程，并不存在一个所谓的自我，从而放下对自我的执着，以此从根本上瓦解强迫症。但这通常会遇到一个问题，这种破除对自我的执着的过程在他们的世界中就是使自我趋向于非存在的过程，这仍然会激起他们的死亡焦虑。当这种干预对强迫症产生一定效果时，即其核心自我开始动摇时，这种由干预所引发的死亡焦虑往往会转化成抑郁，使得强迫症有所好转之后却陷入到抑郁之中。为了应对这种情况，在干预之初往往需要先为强迫症个体建构更多的核心自我，就是要建构对于他本人来说更多的存在的价值。当这些价值被建构起来之后，再破除最初形成症状时的那个核心自我。就像一座建筑物只有一个柱子支撑的话，当这根柱子被毁掉时整个建筑物就完全坍塌了。这时需要先为这座建筑多修几根可以支撑它的柱子，当柱子多了，其中的一根损坏时整个建筑就不会坍塌。强迫症的干预也是如此，最初他们因为错误的知觉到这跟支撑整个生命大厦的“柱子”受到威胁，进而采用强迫症状来保护这跟“柱子”。但如果我们直接让他体会到这个“柱子”的存在本来就是个错误，因此也不需要保护时，他的强迫症就失去了存在的意义，所以症状会得以缓解，但同时他的整个人生也失去了支撑，因而就会陷入抑郁。所以，需要先帮助他们建构存在的核心价值，然后同时需要避免对这些后建构起来的价值再次产生执着，应以佛学的正见为基础培养正念的活在当下的能力，让其拥有价值的同时又能放下价值，即《坛经》所说的：“于相而离相，于念而无念”。
美好的一天在于接纳！
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