作者：刘玉娟
来源：医学界神经病学频道
心里默念一只羊、两只羊、三只羊……翻来覆去，还是无法入眠。相信每个失眠的人都体会过这种痛苦。一半数以上人群患有失眠症失眠症是临床最为常见的睡眠障碍，成人中符合失眠症诊断标准者高达10%～15%。《年中国失眠症诊断和治疗指南》推荐对于失眠的治疗包括心理治疗和药物治疗。药物治疗方面推荐在心理治疗的基础上，酌情给予催眠药物，从而达到缓解症状、改善睡眠质量、延长有效睡眠时间、提高患者的生活质量的目标。二失眠症的药物治疗药物治疗应遵循个体化原则、按需、间断、足量的原则。指南推荐的用药种类选择的顺序为：首选短、中效的苯二氮?受体激动剂(BZRA)（包括非苯二氮卓类药物和苯二氮卓类药物）或褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）、具有镇静作用的抗抑郁药物（曲唑酮、米氮平、氟伏沙明和多塞平），后者尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠症患者。指南不推荐抗癫痫药、抗精神病药作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群。笔者根据依据中国指南和美国指南对失眠的药物治疗进行了总结。1非苯二氮卓类药物（non-BZDs）该类药物主要与选择性激动γ氨基丁酸受体A(GABAA)上的α亚基，具有与苯二氮卓类（BZDs）类似的催眠疗效。由于该药物半衰期短，次日残余效应被最大程度地降低，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统BZDs低。因此，该药治疗失眠安全、有效，长期使用无显著药物不良反应，但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。目前non-BZDs作为治疗失眠的首选药物。因为佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆通过CYP3A4代谢，因此CYP3A4抑制剂如克拉霉素会抑制非苯二氮卓类药物代谢，提高血药浓度，增加不良反应。而CYP3A4诱导剂如利福平将降低其血药浓度，降低疗效。其次非苯二氮卓类药物与酒精或者其他中枢镇静剂合用将增加中枢抑制的作用。温馨提示：●与佐匹克隆比较，右佐匹克隆起效更快（达峰时间小），耐受性更好。●唑吡坦的个体差异较大（包括达峰时间和半衰期），梦游症的发生率较高。
●扎来普隆的半衰期较短，只能用于入睡困难者。药物
达峰时间
（小时）
半衰期
（小时）
适应症
成人睡前口服剂量(mg)
不良反应
美国指南推荐
佐匹克隆
1.5-2
5
入睡困难或睡眠维持障碍
3.75-7.5
口苦
+
右佐匹克隆
1-1.5
6
入睡困难或睡眠维持障碍
1-3
味觉异常
+
唑吡坦
0.5-3
2.4
(0.7-3.5)
入睡困难或睡眠维持障碍
1.75-10或缓释片6.25-12.5
头晕、头痛、遗忘
+
扎来普隆
≤1
0.7-1.4
入睡困难
5-20
头晕、共济失调
+
2苯二氮卓类药物（BZDs）苯二氮卓类药物是非选择性结合在GABAA受体上，具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用，对焦虑性失眠患者的疗效较好。美国FDA批准了5种苯二氮卓类药物分别是：艾司唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮、三唑仑。其中推荐用于失眠的药物是三唑仑、替马西泮。三唑仑是唯一的短半衰期药物，因其成瘾性和逆行性遗忘发生率高，已经被我国列为一类精神药品管理。其他国内使用的催眠药还有阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮。本类药物有依赖性，长期应用后，停药可能发生撤药症状。大多数BZDs禁用于妊娠或泌乳期的妇女。同样肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者禁用。苯二氮卓类药物除了劳拉西泮、替马西泮，在一定程度上代谢均通过CYP3A4，因此CYP3A4的抑制剂和诱导剂均会对其血药浓度有影响。同样酒精和中枢镇静剂将增加中枢抑制效应。阿片类和苯二氮卓类药物合用与单用阿片类药物比较有药物过量的风险。药物
达峰时间
半衰期
适应症
成人睡前口服剂量(mg)
不良反应
美国指南推荐
三唑仑
0.2-0.5
1.5-5.5
入睡困难
0.-0.25
遗忘、欣快、胃部不适、皮肤刺痛
+
艾司唑仑
3
10-24
入睡困难或睡眠维持障碍
1-2
宿醉、口干、虚弱
-
替马西泮
1.2-1.6
3.5-18.4
入睡困难或睡眠维持障碍
7.5-30
头晕、共济失调
+
夸西泮
2-3
48-
入睡困难或睡眠维持障碍
7.5-15
站立不稳、思睡、口干、头晕、头痛
-
氟西泮
1.5-4.5
48-
入睡困难或睡眠维持障碍
15-30
宿醉、头晕、共济失调
-
3褪黑素受体激动剂褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍，与BZDs药物不同，褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。褪黑素受体激动剂包括雷美替胺、褪黑素缓释片等。雷美替胺：对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效，由于没有药物依赖性，也不会产生戒断症状，已被FDA批准用于长期失眠的药物治疗。该药是主要由CYP1A2代谢，少部分由CYP2C和3A4代谢，因此CYP1A2抑制剂环丙沙星可增加其血药浓度，禁止联合使用。温馨提示：
普通褪黑素虽然具有催眠作用，但是现有的临床研究证据有限，不宜作为治疗普通成人失眠的常规用药。
药物
达峰时间
半衰期
适应症
成人睡前口服剂量(mg)
不良反应
美国指南推荐
褪黑素缓释片
0.75-3
6
入睡困难或睡眠维持障碍
2
嗜睡、眩晕、疲劳
-
雷美替胺
0.75-1
1-2.6
入睡困难
8
嗜睡、眩晕、疲劳
+
4抗抑郁药物三环类抗抑郁药物
此类药物有多塞平、阿米替林，阿米替林由于抗胆碱能作用引起口干、心率加快等副作用，因此，不作为失眠的首选药物。多塞平：小剂量的多塞平(3-6mg/d)因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，具有临床耐受性良好，无戒断效应的特点，近年来已作为失眠治疗的推荐药物之一。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)
此类药物有氟伏沙明、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等，SSRIs可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。其中氟伏沙明具有镇静作用，对失眠患者是一个较好的选择。氟伏沙明：氟伏沙明可以抑制褪黑素的降解，升高内源性褪黑素的浓度，是唯一有镇静作用的五羟色胺再摄取抑制剂，能改善夜间睡眠质量的同时对白天行为影响小，可改善抑郁和焦虑患者的睡眠。氟伏沙明与多塞平合用可增加两者的血浆浓度，故两者联用宜减量。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)
包括文拉法辛和度洛西汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。其他抗抑郁药物
小剂量米氮平、曲唑酮能具有镇静效果，能缓解失眠症状，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。米氮平：米氮平能缓解抑郁患者的睡眠障碍症状。曲唑酮：抗抑郁作用比较弱，但催眠作用比较强，可以治疗睡眠障碍或重度睡眠呼吸暂停综合征患者，也可以用于治疗催眠药物停药后的失眠反弹。药物
达峰时间
半衰期
适应症
成人睡前口服剂量(mg)
不良反应
美国指南推荐
多塞平
1.5-4
10-50
睡眠维持障碍
3-6
思睡、头痛
+
曲唑酮
1-2
3-14
焦虑抑郁伴失眠
25-
直立性低血压、头晕、阴茎异常勃起
-
阿米替林
2-5
10-
焦虑抑郁伴失眠
10-25
过度镇静、直立性低血压、抗胆碱能作用、心脏损害
-
米氮平
0.25-2
20-40
焦虑抑郁伴失眠
3.75-15
过度镇静、食欲体重增加、抗胆碱能作用
-
5食欲素受体拮抗剂食欲素又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。食欲素受体拮抗剂苏沃雷生已被FDA批准用于治疗成人失眠（入睡困难或睡眠维持障碍）。其发挥作用的靶点与其他安眠药不同，现在的研究显示有较好的临床疗效和耐受性。药物
达峰时间
半衰期
适应症
成人睡前口服剂量(mg)
不良反应
妊娠分级
慢性失眠美国指南推荐
苏沃雷生
0.5-6
9-13
入睡困难或睡眠维持障碍
5-20
残余镇静作用
C
+
以上5类安眠药，在使用上首选non-BZDs如唑吡坦、右佐匹克隆；如首选药物无效或者无法依从更换为另一种短-中效的BZRAs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；对于有焦虑或者抑郁的失眠患者可加用抗抑郁药物。安眠药的使用注意事项：预期入睡困难时，睡前5-10分钟服药；
上床后30分钟仍不能入睡可即时服；
夜间醒来无法再次入睡，且距离预期起床时间大于5h，可即时服药（半衰期短的药物）；
慢性失眠患者，应用non-BZDs药物间断治疗，即每周选择数晚服药而不是连续每晚用药。
参考文献：1.DujardinS,PijpersA,PevernagieD.PrescriptionDrugsUsedinInsomnia[J].SleepMedicineClinics,,13(2):-.2.SateiaMJ,BuysseDJ,KrystalAD,etal.ClinicalPracticeGuidelineforthePharmacologicTreatmentofChronicInsomniainAdults:AnAmericanAcademyofSleepMedicineClinicalPracticeGuideline.JClinSleepMed,;13:-.3.Drugsforchronicinsomnia.MedLettDrugsTher,;60:-.4.中国睡眠研究会.中国失眠症诊断和治疗指南[J].中华医学杂志,,97(24):-.5.DujardinS,PijpersA,PevernagieD.PrescriptionDrugsUsedinInsomnia[J].SleepMedicineClinics,,13(2):-.征稿欢迎投稿！小编邮箱：gcpliveqq.在心内科就诊的患者中许多存在精神心理问题，《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（版）》是在版专家共识基础上的更新，旨在提高心血管医生的医疗服务质量，帮助心血管医生提高精神心理问题的识别能力和基本处理能力。关于心血管科患者合并精神心理问题，新版共识主要涉及以下内容。
心血管病患者治疗焦虑抑郁状态的一线用药（1）选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）：SSRIs是当今治疗焦虑、抑郁的一线用药，一般2周以上起效，研究认为该类药物用于心血管疾病患者相对安全。适应证：各种类型和各种不同程度的抑郁障碍，包括焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍、创伤后应激障碍等。禁忌证：对SSRIs类过敏者。禁止与单胺氧化酶抑制剂、氯米帕明、色氨酸联用。用法：SSRIs类药物镇静作用较轻，可白天服用；若患者出现困倦、乏力可晚上服用。为减轻胃肠道刺激，通常餐后服药。建议心血管病患者从最低剂量的半量开始，老年体弱者从1/4量开始，每5~7天缓慢加量至最低有效剂量（表1）。（2）苯二氮?类（BDZ）：用于焦虑症和失眠的治疗。特点是抗焦虑作用起效快。按半衰期，大致可分为半衰期长和短两类。常用的长半衰期药物有地西泮、艾司唑仑、氯硝西泮等；常用的短半衰期药物有劳拉西泮、阿普唑仑、咪达唑仑、奥沙西泮等。长半衰期的药物更适合用于伴有失眠的情况，睡眠时用药，由于老年患者代谢慢，第2天上午往往也有抗焦虑效果，但应注意其肌松作用，老年人要防止跌倒、体位性低血压，重症患者注意呼吸抑制。由于有一定成瘾性，现在临床一般作为抗焦虑初期的辅助用药，较少单独使用控制慢性焦虑。在医生指导下用药，即使是短半衰期药物，出现病理性成瘾（剂量不断增加）也很少见。?注意事项：有呼吸系统疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，导致呼吸困难。长期使用会产生药物依赖，突然停药可引起戒断反应。建议连续应用不超过4周，逐渐减量停药。唑吡坦和佐匹克隆是在BDZ基础上开发的新型助眠药物，肌松作用和成瘾性相对较轻。特点是对入睡困难效果好，晨起没有宿醉反应。但相应缺乏改善中段失眠的作用，也不能改善早醒。没有抗焦虑作用。部分老年患者用唑吡坦后，可能出现入睡前幻觉（视幻觉为主）。（3）复合制剂——氟哌噻吨美利曲辛：该药是复合制剂，含有神经松弛剂（每片含氟哌噻吨10mg）和抗抑郁剂（每片含美利曲辛10mg），其中美利曲辛含量为单用剂量的1/10~1/5，降低了药物副作用，并协同调整中枢神经系统功能、抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。适应证：轻中度焦虑抑郁、神经衰弱、心因性抑郁、抑郁性神经官能症、隐匿性抑郁、心身疾病伴焦虑和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。禁忌证：心肌梗死急性期、循环衰竭、房室传导阻滞、未经治疗的闭角性青光眼、急性酒精或巴比妥类药物及阿片中*。禁与单胺氧化酶抑制剂同服。用法：成人通常每天2片，早晨及中午各1片；严重病例早晨剂量可加至2片。老年患者：早晨服1片即可。维持量：通常每天1片，早晨口服。对失眠或严重不安的病例，建议在急性期加服镇静剂。老人或此前未接受过精神科治疗的患者，有时半片也能达到效果。心血管病患者治疗焦虑抑郁状态的二线用药?5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂（SARI）的代表药物曲唑酮：主要用于有轻中度抑郁或焦虑合并失眠的患者，该类药物可引起体位性低血压，建议夜间使用。?5-HT和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRIs）的代表药物文拉法辛、度洛西汀及NE和特异性5-HT受体拮抗剂（NaSSA）的代表药物米氮平：这两类药物抗焦虑抑郁效果较好，但SNRIs类药物有升高血压风险，NaSSA类药物有促进食欲、增加体重和糖代谢紊乱风险，临床使用时应咨询精神科意见，并加强监测。?多巴胺和NE再摄取抑制剂（NDRI/NARI）的代表药物丁螺环酮、坦度螺酮：主要作用为抗焦虑，可用于心血管疾病伴焦虑的患者。三环类和四环类抗抑郁药因副作用多，药物相互作用复杂，目前已不建议用于心血管病患者。
药物治疗注意事项有躯体化症状、惊恐发作、中度以上焦虑抑郁患者，应在认知行为治疗基础上，考虑使用抗抑郁药物；