原创师建国心声经典
目录
1、难治性抑郁症概述
2、难治性抑郁症临床识别
3、难治性抑郁症评估及管理
4、难治性抑郁症的治疗原则
5、常用的抗抑郁药物
6、联合用药
7、强化策略
8、抗抑郁剂联用物理治疗
9、抗抑郁剂联用心理治疗
10、综合疗法
4、难治性抑郁症的治疗原则
治疗的重点，首先从缓解的目标转移到最佳症状控制，日常的社会心理功能和生活质量。以患者为中心，并通过共同决策来提高所有治疗方案的优化结果(包括药物治疗、心理治疗、神经刺激等)。
目前我们有两种经FDA批准的治疗TRD的药物:奥氮平/氟西汀联合用药(Symbyax,年获批)和鼻内艾司氯胺酮(Spravato,年获批)。
除此之外，大多数关于TRD的研究使用了更宽松的定义：仅一次试验失败(在Thase-Rush分期方法中也称为I期TRD)。例如，在年的一项TRD荟萃分析中，四分之三的研究包括只有一种抗抑郁药物治疗失败的患者，其中一半的研究专门针对这一人群。
抑郁治疗药物的清单很长，从A开头的阿米替林（amitriptyline），到Z开头的齐拉西酮（ziprasidone）。我们中的很多人连C都没有试到就放弃了，其实环丝氨酸（cycloserine），一种谷氨酸能药物，都有针对TRD的阳性结果；其他一些药物，包括塞来昔布（celecoxib）、姜黄素（curcumin）及肌酸（creatine），也都在高质量的小规模研究中展现出了潜力。
（1）药物治疗原则
全病程治疗、个体化合理用药、量化评估、联合用药、建立治疗联盟。
①延长用药时间：服用方便，副作用更少，较少的药物相互作用，费用更少，依从性更好。当第一种抗抑郁药失败时，下一步怎么办?增加剂量，联合用药，还是换药？一项新的研究表明，对于难治性抑郁症，我们可能需要给抗抑郁药更多的时间。
②增加剂量：
增加原用的抗抑郁药的剂量，至最大治疗剂量的上限；在加药过程中应注意药物的不良反应，有条件的，应监测血药浓度。但对TCAs加量，应持慎重态度，严密观察心血管不良反应，避免过量中毒。有人报道增加剂量5-6倍常规用药，江氏认为4-5倍合适。
然而，需要避免过高的增加药物剂量。因为大多数抗抑郁药物在中等剂量以上都会趋于稳定疗效水平，过高地增加剂量只会加大药物的不良反应。虽然高剂量的抗抑郁药物可能会给强迫症和焦虑症患者带来额外的好处，但它们通常对抑郁症没有帮助。
③换药策略：
避免长时间的无响应。如果一种药物在6周内仍然没有有意义的临床反应，那么可以换用另一种抗抑郁药。
在第一次药物试验失败后，更换抗抑郁药物可能有效，但在两次试验失败后，增加抗抑郁药物是更好的策略。
在考虑换药与强化治疗时应考虑的因素包括，对现有治疗的耐受性、停药后出现戒断症状的风险以及药物-药物之间的相互作用。换用同种类型药物，支持证据较少，因此应当换用不同种类的药物。
难治性抑郁症还可以用这些方法治疗，避免过早放弃第二种药物。新的STAR*D分析建议，需要等待12周的时间来评估第二次药物试验。过去，抗抑郁药的第一次和第二次试验都建议进行6周，但是最近STAR*D试验的分析对此提出了质疑。
年底，澳大利亚与新西兰皇家精神科医师学会（RANZCP）发布了新版心境障碍临床实践指南（以下简称「《指南》」），旨在为心境障碍的临床管理提供简明高效的指导。年3月30日，德国科隆大学ChristopherBaethge于BipolarDisord.撰文，对《指南》针对第一轮抗抑郁药疗效不佳的应对策略进行了解读。简言之，在现有抗抑郁药（Medication）的基础上，《指南》推荐的处理策略依次为加量（IncreasingtheDose）→增效治疗（Augment）→换药（Switch），首尾相接形成循环，取首字母即为「MIDAS循环」。指南建议，如果疗效不佳，MIDAS循环应“至少重复3轮”。
就现有证据而言，关于加量（ID），目前缺乏可靠的证据。关于换药（S），现有证据不一致，大部分为阴性。然而关于增效治疗，联用抗抑郁药，尤其是单胺再摄取抑制剂联合α2自受体拮抗剂（如米安色林、米氮平或曲唑酮），是锂盐及抗精神病药增效治疗之外的另一种值得考虑的选择。
参考文献
1.ChrisAiken.Treatment-ResistantDepression:7StepstoBetterOut
